抗肿瘤药物的不良反应及临床药学监护课件

抗肿瘤药物的不良反应

及临床药学监护四川大学华西医院临床药学室

1抗肿瘤药物的不良反应

及临床药学监护四川大学华西医院临床药学癌症与心脑血管疾病和意外事故一起，构成当今世界所有国家三大死亡原因。中国已成为世界第二大癌症高发国。抗肿瘤药物可能进入基本药物目录。前言2癌症与心脑血管疾病和意外事故一起，构成当今世界所有国家三大死抗肿瘤药物肿瘤细胞杀灭正常细胞损伤前言引发不良反应阻碍疗效的发挥

导致3抗肿瘤药物肿瘤细胞杀灭正常细胞损伤前言引发不良反应导临床药师的职责掌握抗肿瘤药物常见的不良反应及防治措施。协助医生选择适宜的化疗方案。跟踪观察并尽力减少药物不良反应的发生。前言4临床药师的职责前言4抗肿瘤药物常见的不良反应

局部反应

全身反应临床药学监护要点

内容提要5抗肿瘤药物常见的不良反应内容提要5组织反应、坏死以及栓塞性静脉炎。强刺激性药物：更生霉素阿霉素柔红霉素丝裂霉素氮芥光辉霉素长春新碱长春花碱长春瑞宾局部反应6组织反应、坏死以及栓塞性静脉炎。局部反应6全身反应血液系统毒性消化系统毒性心脏毒性泌尿系统毒性肺毒性神经系统毒性皮肤毒性7全身反应血液系统毒性消化系统毒性心主要为骨髓抑制：白细胞（尤其是中性粒细胞）减少，血小板减少，严重时红细胞也会受到影响。其发生的程度与药物的种类、剂量、疗程及个体造血功能等因素有关。血液系统毒性8主要为骨髓抑制：白细胞（尤其是中性粒细胞）减少，血小板减骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素、亚硝脲类、白消安、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨、顺铂

、氟尿嘧啶、博莱霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟达拉宾等。血液系统毒性9骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂培美曲塞、利妥昔单抗、曲妥珠单抗干扰素、他莫昔芬少有骨髓抑制的药物：平阳霉素、门冬酰胺酶、长春新碱、糖皮质激素

血液系统毒性10培美曲塞、利妥昔单抗、曲妥珠单抗血液系统毒性10抗肿瘤药物对白细胞的抑制

血液系统毒性11抗肿瘤药物对白细胞的抑制血液系统毒性11（一）恶心、呕吐恶心、呕吐机制1.调控呕吐的部位：呕吐中枢、化学催吐感受区（CTZ）、肠粘膜2.化学递质和相关的受体：乙酰胆碱、多巴胺，5-羟色胺（5-HT3）、组胺消化系统毒性12（一）恶心、呕吐恶心、呕吐机制消化系统毒性12恶心、呕吐类型1.急性恶心、呕吐：常发生在化疗后24h内，多静脉给药后1-2h

。2.迟发性恶心、呕吐：发生在化疗24h后，持续时间长。

（PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。)3.条件性恶心呕吐：条件反射

消化系统毒性13恶心、呕吐类型消化系统毒性13抗肿瘤药物致吐风险分级消化系统毒性14抗肿瘤药物致吐风险分级消化系统毒性14消化系统毒性抗肿瘤药物致吐风险分级15消化系统毒性抗肿瘤药物致吐风险分级15（二）腹泻最常见于抗代谢药，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。较常引起腹泻的有更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲类、紫杉醇、吉非替尼、索拉非尼等。干扰素和白介素-2也可引起腹泻。消化系统毒性16（二）腹泻最常见于抗代谢药，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖（三）便秘神经毒性的化疗药物：长春花生物碱（长春新碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞宾）、依托泊苷和顺铂。其他如多西他赛、米托蒽醌等也有报告。消化系统毒性17（三）便秘神经毒性的化疗药物：消化系统毒性17（四）黏膜炎机制：影响增值活跃的黏膜组织一般发生于化疗后5～7天以抗代谢与抗生素类药物多见首先见于颊黏膜和口唇交接处，对酸性刺激敏感为早期线索易继发真菌感染消化系统毒性18（四）黏膜炎机制：影响增值活跃的黏膜组织消化系统口腔黏膜炎19口腔黏膜炎19（五）肝毒性肝脏损害的三种途径直接损伤肝细胞：大多是特质性的使肝脏基础病加重：乙肝和丙肝感染改变抗肿瘤药物的代谢消化系统毒性20（五）肝毒性肝脏损害的三种途径消化系统毒性202121（五）肝毒性消化系统毒性22（五）肝毒性消化系统毒性22以蒽环类抗肿瘤药最为常见心脏毒性分类1.急性心脏毒性：在用药后数小时至数天发生，主要为心电图变化，是可逆性的。2.迟发型心脏毒性：发生于用药1～6个月后,由剂量累积所致，主要为心肌损害而致的心力衰竭。心脏毒性23以蒽环类抗肿瘤药最为常见心脏毒性23CHF与多柔比星静脉推注的累积剂量01020304050607080901000100200300400500600700800900MDAndersonVonHoff24CHF与多柔比星静脉推注的累积剂量0102030405060抗肿瘤药物安全累积剂量阿霉素：550mg/m2表阿霉素：1000mg/m2吡喃阿霉素：900~1000mg/m2

柔红霉素：600mg/m2儿童<330mg/m2去甲氧柔红霉素：400mg/m2米托蒽醌：140~160mg/m2心脏毒性25抗肿瘤药物安全累积剂量心脏毒性25（一）肾毒性产生的原因1.肿瘤细胞在短时间内崩解：形成结晶，引起阻塞。2.直接损害肾脏顺铂是最易引起肾脏损害的药物泌尿系统毒性26（一）肾毒性产生的原因泌尿系统毒性26（一）肾毒性泌尿系统毒性27（一）肾毒性泌尿系统毒性27（一）肾毒性泌尿系统毒性28（一）肾毒性泌尿系统毒性28主要是引起出血性膀胱炎表现为排尿困难、尿频和尿痛，严重时产生血尿。常见药物有环磷酰胺、异环磷酰胺、喜树碱等。（二）膀胱毒性泌尿系统毒性29主要是引起出血性膀胱炎（二）膀胱毒性泌尿系统毒性29主要表现为间质性肺炎和肺纤维化。最常见的药物是博来霉素、平阳霉素和亚硝脲胺、丝裂霉素等。肺毒性30主要表现为间质性肺炎和肺纤维化。肺毒性30肺毒性31肺毒性31肺毒性32肺毒性32包括周围神经系统毒性和中枢神经系统毒性1.周围神经系统毒性反应：感觉异常、感觉障碍、神经反射减弱或消失、肌无力、肌萎缩、肠麻痹、尿潴留、体位性低血压等。2.中枢神经系统毒性：躁动、抑郁、嗜睡、谵妄等各种精神症状以及颅神经病变所致视觉障碍、面瘫等。大多与药物剂量相关。神经系统毒性33包括周围神经系统毒性和中枢神经系统毒性神经系统毒性33神经系统毒性抗肿瘤药物引起的神经毒性34神经系统毒性抗肿瘤药物引起的神经毒性34常见的皮肤反应有手足综合征、脱发、皮疹等。手足综合征

卡培他宾和索拉非尼最为明显，脂质体阿霉素也有报道。

皮肤毒性35常见的皮肤反应有手足综合征、脱发、皮疹等。皮肤毒性35手足综合征36手足综合征36皮疹常见于靶向药物如吉非替尼、西妥昔单抗。

皮肤毒性37皮疹皮肤毒性37皮疹38皮疹38脱发以蒽环类和植物类药物最为明显。可逆，通常在停药后1个月～2个月内头发就可再生，一般不需做特殊处理。皮肤毒性39脱发皮肤毒性39临床药学监护要点40临床药学监护要点40防胜于治控制浓度、滴速采用深静脉置管具有扩血管作用的药物硫酸镁、硝酸甘油、喜疗妥、肝素凝胶等。局部反应41防胜于治局部反应41（一）白细胞集落刺激因子当白细胞<3.0时，G-GSF50μg/d，连用3～5d；1.0～1.99时，G-GSF100μg/d，连用5～7d；<1.0时，G-GSF250μg/d，连用5～7d。PS:并不能阻止白细胞继续下降

其他药物：鲨肝醇、利血生、生白胺及激素类血液系统毒性42（一）白细胞集落刺激因子血液系统毒性42患者教育输注PLT悬液重组人血小板生成素（二）血小板血液系统毒性43患者教育（二）血小板血液系统毒性43急性呕吐1.高致吐风险：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦2.中致吐风险药物：a）蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：5-HT受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦b）其他：5-HT受体拮抗剂+地米（一）恶心、呕吐消化系统毒性44急性呕吐（一）恶心、呕吐消化系统毒性44急性呕吐3.低致吐风险药：地塞米松8mg4.极低致吐风险药：a）化疗前不必常规应用；b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；（一）恶心、呕吐消化系统毒性45急性呕吐（一）恶心、呕吐消化系统毒性45迟发性呕吐1.高致吐风险：地米+阿瑞吡坦2.中致吐风险：a）蒽环类+环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药b）其他：单独应用地米或5-HT3受体拮抗剂3.低致吐风险：不推荐常规应用止吐药（一）恶心、呕吐消化系统毒性46迟发性呕吐（一）恶心、呕吐消化系统毒性46查明腹泻原因；进低纤维素、高蛋白食物，补充足够液体；避免对胃肠道有刺激的药物；止泻药：思密达、洛哌丁胺等；必要时静脉补充液体和电解质；腹泻次数1日超过5次以上或有血性腹泻者应停用有关化疗药物。（二）腹泻消化系统毒性47查明腹泻原因；（二）腹泻消化系统毒性47适当运动,多饮水,膳食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体；缓泻剂或润肠药软化大便；控制使用5-HT3受体拮抗剂的次数；必要时通过腹部CT了解肠道情况。（三）便秘消化系统毒性48适当运动,多饮水,膳食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入口腔护理合理调整进食，避免刺激性食物。加强支持治疗，纠正水盐电解质失衡。（四）黏膜炎消化系统毒性49口腔护理（四）黏膜炎消化系统毒性49监测肝功能指标化疗前查乙肝病毒定量使用保肝药物（五）肝毒性消化系统毒性50监测肝功能指标（五）肝毒性消化系统毒性50心脏毒性注意监测患者心功能的变化。注意化疗药物用量联合应用自由基清除剂，如辅酶Q10、维生素C、维生素E及锌离子鳌合剂右丙亚胺等51心脏毒性注意监测患者心功能的变化。51以预防为主监测肾功能指标注意水化、碱化尿液、使用解救药顺铂甲氨蝶呤环磷酰胺注意药物间的相互作用

泌尿系统毒性52以预防为主