基于医患双方的偏头痛针灸治疗成本效果评价

基于医患双方的偏头痛针灸治疗成本效果评价

头痛是临床上常见的慢性复发疾病，虽然很难治愈，但也容易反复出现。近年来，针灸治疗和艾哈布斯特疗法的临床报告非常多。当面临多种疗法的选择时,会在疗效和成本效果之间进行权衡。如何提高偏头痛针灸临床疗效,降低治疗成本,并为之提供有力的证据指导临床决策,便是本研究欲达到的主要目的。为此,笔者于2013年10月至2014年2月利用问卷星网站()这一平台,通过互联网分别针对慢性头痛患者及临床医生公开发布了两份调查问卷,现将调查结果报告如下。1对象和方法1.1调查问卷的设计通过本问卷,我们主要想调查医患双方对以下问题的意见:患者意愿在偏头痛干预措施选择中的作用?临床常用的几种针灸方法中,哪种方法的成本效益更高,更值得推荐使用?基于以上目标,我们针对患者和针灸医生设计了不同的问卷,分别进行调查。1.2问卷的内容测试(1)《新生儿和患者针充药治疗嘴唇充药》1调查对象的一般资料:包括参与问卷调查者的身份证号码、年龄、性别、月收入、常驻地;2病情相关背景资料:头痛病史、诊断病名、是否应用过针灸疗法治疗头痛;3目标内容调查:头痛发作期、间歇期常用治疗方法的名称、每次治疗费及耗材费、每次治疗耗时长短、治疗间隔时间及疗程安排、选择该疗法的原因、每次来医院接受治疗往返路途花费时间及交通费。(2)针灸医生诊断时间1调查对象的一般资料:包括参与问卷调查者的身份证号码、年龄、性别、常驻地;2针灸临床从业背景资料:工作单位性质及医院级别、所属科室、职称、从事针灸临床工作年限、每周门诊次数、门诊接诊量;3目标内容调查:临床接诊头痛患者诊断病名、对分期干预是否认同、在发作期和间歇期中更偏重哪期介入针灸治疗、常用针刺方法、每次治疗费及耗材费、每次治疗耗时长短、治疗间隔时间及疗程安排、选择该疗法的原因。1.3调查信息的发布采用问卷调查方式,根据目标问题,分别编制患者问卷(共28道题)及医生问卷(共30道题),包括填空、单选、多选3种形式。调查对象为慢性头痛患者、针灸临床医生及科研人员。调查主要借助问卷星网站(www.sojump.com)这一平台实施。调查问卷存储在问卷星网站。被调查者可通过手机或电脑登录问卷星网站的调查问卷链接网址,几分钟时间就能完成调查问卷。在被调查者回答问卷的同时,网站后台可实时回收数据,存入数据库,随时可以进行统计分析。调查信息的发布主要通过以下几个途径:1通过问卷星网站、好大夫在线网站、针灸医院官网、新浪微博、微信、QQ群等网络平台发布此次调查消息;2通过在中国中医科学院针灸医院布告栏中张贴、在医院导诊台及主要相关科室张贴、发放宣传材料等多种途径广泛发布此次调查消息;3通过电话、短信、邮件、快递信件等方式邀请偏头痛患者及医师参与调查。告知其本次调查的目的及问卷的链接网址。2结果2.1研究对象的一般分布(1)慢性本/年龄分布共发放患者问卷1060份,回收有效问卷696份,分别来自全国28个省、自治区和直辖市。其中男335例,女361例;年龄15~69岁,平均(34±9)岁。所患慢性头痛曾被诊断过的病名存在交叉和重叠,其中偏头痛395例(56.8%)、神经性头痛158例(22.7%)、紧张型头痛154例(22.1%)。此外,还有少量的颈源性头痛77例(11.1%)、丛集性头痛45例(6.5%)及血管性头痛35例(5.0%)等。全部696例慢性头痛患者中,185例(26.6%)从未接触过针灸治疗,511例(73.4%)接触过不同种类的针灸治疗方式。(2)问卷数据收集和分析共向150位医生发出参与调查邀请,为保证受邀请的医生具有头面痛诊治的专业知识,本调查的受邀医生均满足以下4项中的任一项:1本人或指导的学生在专业书籍、专业期刊、会议论文集或研究生论文等可检索到的文献中,发表过针灸治疗头痛领域的相关文章;2主持或参与过针灸治疗头痛的相关科研项目;3有头痛或疼痛专科相关工作、学习、进修经历;4对外公布的临床主治范围中包括头痛。最终回收有效问卷114份,分别来自全国19个省及直辖市。其中男女各57人;年龄22~75岁,平均(40±11)岁。接受调查的医生来源于各级医疗机构(三级医院46人、二级医院15人、一级医院及社区医院26人、门诊11人)、科研院所(16人)及高校(21人)。所属科室以针灸科(74人)、中医科(18人)为主。技术职称分布均衡(初级24人、中级31人、副高级26人,正高级30人,其他3人)。从事针灸专业临床工作1~45年,平均(15.0±11.5)年。97.4%的医生(111人)采用针灸治疗过慢性头痛患者,其中诊断病名为偏头痛者占绝大多数(93例,83.8%),此外还包括神经性头痛(65例,58.6%)、血管性头痛(62例,55.9%)、颈源性头痛(64例,57.7%)、紧张型头痛(57例,51.4%)、丛集性头痛(19例,17.1%)及其他慢性头痛(38例,34.2%)。在111位应用针灸疗法治疗过慢性头痛患者的医生中:107人(96.4%)认为慢性头痛应区别发作期、间歇期给予不同的针灸治疗,75人(67.6%)认为针灸干预慢性头痛的重点为针对间歇期进行的预防性治疗。可见,接受本问卷调查的绝大多数医生均有分期干预意识。2.2治疗方式筛选在接触过针灸治疗的511例慢性头痛患者中,急性发作期299例(58.5%)首选治疗方式是西药止痛药(见图1);间歇期,除少数患者(65例,12.7%)不采取任何预防性治疗措施以外,大多数患者会主动寻求不同方式的预防性治疗,其中选择针灸治疗的患者多于药物治疗(见图2)。2.3采用成本和间接成本的方法卫生服务领域对成本的认定主要包括两方面,即直接成本和间接成本。直接成本包括与伤病直接有关的预防、医疗、康复、保健服务等消耗的所有人力、物力资源;间接成本包括因病休工、休学或死亡所损失的工资、奖金和丧失劳动能力所造成的社会产值的减少等。在进行成本计算时,二者均需计算在内。(1)治疗费、耗材费、临床费用1治疗及材料费:对接受过预防性治疗的511例慢性头痛患者进行调查,排在前3位的针灸治疗措施分别为常规针刺(185例)、常规针刺+电针(170例)、穴位埋线(133例)。进一步对这488例患者每次的治疗费及耗材费进行调查,有效回答470例,其中常规针刺平均109元/次、常规针刺+电针平均152元/次、穴位埋线平均238元/次。2往返医院的交通费:696份患者问卷显示,往返医院的市内交通费平均42元/次,外埠患者就诊时城市间交通费平均193元/次。(2)丰隆穴穴位埋线预防性治疗费用的计算1误工费:696份患者问卷显示,来医院就诊的误工费平均208元/次。2治疗的时间成本(见表1):对每次治疗耗时长短及治疗频率进行调查,接受过间歇期预防性治疗,且治疗方式为常规针刺、常规针刺+电针及穴位埋线的488例偏头痛患者调查结果显示:穴位埋线每次治疗耗时最短(10~30min),治疗频率多为每1~3周1次;其他两种治疗方法每次耗时稍长(20~50min),治疗频率每周1~5次为主。医生问卷的调查结果与患者问卷基本一致。可见,与其他两种针灸疗法相比,穴位埋线每次治疗花费的时间短,且治疗次数少,无论是以单次治疗还是以整个疗程来评价,采用穴位埋线所付出的时间成本都小于其他两种针灸治疗方法。3往返医院路途时间成本:对所有患者每次来接受针灸治疗往返医院路途上所花费的时间进行调查。696例患者市内往返花费时间每次在1h以内的282例(40.5%),1~3h的357例(51.3%),3~5h的48例(6.9%),5~7h的5例(0.7%),超过7h的4例(0.6%),可见市内往返大多在3h/次以内。417例患者对至外地就诊的时间成本做出了回答,城市间往返平均4h/次。对以上直接成本、间接成本两部分内容进行汇总,计算间歇期偏头痛患者采用针灸进行预防性治疗的总成本(见表2)。如不考虑异地就诊的问题,患者每次来医院治疗,市内交通费+误工费,合计250元,往返路途需1~3h;如果考虑异地就诊,则患者每次来医院治疗,交通费(市内+城市间)+误工费,共需443元,往返路途(市内+城市间),共需5~7h。从整个疗程来看,穴位埋线降低了治疗频率,其总成本显然低于其他两种针刺方法(见表2)。2.4采用针灸治疗方法的结果(1)医生和患者选择几种不同的疗法的原因分析由表3可知,患者问卷结果显示:常规针刺及电针最吸引患者的原因均为“不良反应小”(超过65%);常规针刺加用电针后,47.1%的患者认为疗效好。由表4可知,医生问卷结果显示:“疗效好”是医生的首选(超过75%),加用电针的主要原因是提高疗效(92.3%);其次是患者的接受程度及操作是否简便易行(60%左右);对不良反应大小的关注度(35%左右)则远低于患者。对医患双方的调查结果进行综合分析可知,医生和患者在选择某种疗法时的出发点完全不同。患者首先会考虑到某种疗法的不良反应大小,在安全性高的基础上,再选择疗效好、刺激量可接受、且价格便宜的疗法。而医生则首先关注疗效,在疗效高的基础上,再考虑患者对刺激量的接受程度及操作的简便程度,而对不良反应及价格低则较少考虑。(2)节约成本或疗效由表5可知,患者问卷显示:133位选择穴位埋线治疗的偏头痛患者中,超过一半以上认为“单次治疗的疗效持久”;将近50%认为“疗效好”;1/3考虑到“节约成本”。可见,选择穴位埋线疗法的患者与选择其他两种针灸方法的患者关注点明显不同。由表6可知,医生问卷显示:仅有8位医生应用过穴位埋线疗法,主要认为该法“单次治疗疗效持久”、可“减少患者就诊次数,节约成本”,而对于该法的疗效优势似乎认可度不高。(3)对于穴位埋线推广应用的患者,普遍不了解、接受由表7可知,医生问卷显示:超过40%认为穴位埋线“操作较复杂,有一定难度,不会用”或“对此法了解少”而不易接受;35%以上认为此法“刺激强度大”或“不良反应多”,患者不易接受,因此不用。患者问卷显示:超过50%“对此法不了解”;35%以上认为此法“操作较复杂,有一定难度,医生不会”或“刺激强度大,不易接受”。可见,医患双方主要都是由于对穴位埋线疗法的了解、认识程度低,阻碍了此法的推广使用;其二,此法的刺激强度较大,影响到部分患者的接受程度;第三,对此法的安全性医患双方均存在一定的顾虑。3讨论3.2穴位埋线预防性治疗机构及疗效分析偏头痛针灸预防性治疗的疗效水平尚无定论。多数国内临床研究报道疗效非常好,但近年来国外研究针刺刺激强度不同,引起的镇痛效果自然也不同,达到合理的“伤害性刺激程度”的相对更强的刺激才能同时激活脊髓内镇痛系统及脑内抗痛系统,而产生局部与全身性双重协同镇痛,达到最大的镇痛效应。目前国外偏头痛临床研究中均采用单纯毫针刺法,得气即止,对手法的应用及其他多种针灸方法的配合应用多不涉及或仅提及平补平泻。而国内研究采用的刺灸方法则多种多样,有些方法的刺激量远大于单纯的毫针刺法。从临床实际来看,在患者可以耐受的前提下,刺激量更大的方法疗效确实优于单一的毫针刺法。常规毫针刺法治疗频率多为每周3~5次,慢性复发性头痛往往需要坚持长期的治疗。而对于偏头痛的高发人群(中青年女性,40岁左右达到高峰)来说,正处于其一生中工作、家庭双重负担较重的阶段,长期坚持每周3~5次的针灸治疗是不现实的。临床上很多患者由于无法长期坚持来医院接受规律的针灸治疗,治疗频率不够或疗程不足,自然影响到针灸的疗效。故笔者认为,针对偏头痛一病,考虑到刺激强度、刺激时间的累积两方面因素,理想的预防性治疗干预措施应满足以下条件:在患者可以耐受的前提下,刺激强度足够大,镇痛效果持久,同时为治疗付出的时间成本也要尽可能少(尽量减少就诊次数,降低治疗频率)。2008年正式颁布的中华人民共和国国家标准《针灸技术操作规范第10部分:穴位埋线》中明确定义了“埋线疗法是一种将可吸收性外科缝线置入穴位内,利用线对穴位产生的持续刺激作用以防治疾病的方法”“多用于治疗慢性疾病”穴位埋线疗法通过在穴位内埋置医用羊肠线的方式代替传统的针刺刺激,以获得一种长效刺激效果,对各种慢性顽固性疾病可以长期持久作用,具有速效和续效双重作用本调查结果证实,“单次治疗疗效持久”及“疗效好”也正是医患双方选择穴位埋线疗法排在前两位的主要原因。当然穴位埋线治疗偏头痛的准确的循证依据仍需期待越来越多的高质量随机对照试验的进一步证明。3.3穴位埋线与其他针刺治疗的成本比较成本效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA)作为对某项计划和方案进行评价和决策的方法之一,在社会生活的各个领域已被广泛地应用。具体到疾病治疗评价领域,当一种疾病可选择几种不同的治疗方案,需要明确究竟采用哪种方案所消耗的卫生资源最少,而又能取得相同的结果,或哪种方案在消耗资源相同的情况下取得的结果最好时,就可以应用CEA。本调查结果显示,穴位埋线虽然单次治疗及耗材费高于其他两种针刺方法,但如果结合治疗频率从整个疗程的角度来分析,无论从总治疗费加交通费所构成的直接成本,还是从时