糖尿病基础知识课件(同名323)

糖尿病基础医学知识糖尿病基础医学知识糖尿病患者诊治流程第一步问诊检查诊断设定治疗目标问诊：主诉、现病史、既往史检查：一般体检、实验室检查诊断：制定治疗方案选择治疗药物第二步第三步第四步个体化治疗目标近期目标远期目标口服药基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素无论哪种方案，均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握安全性（低血糖风险）最新的一些“好”药患者认知能力及费用获益大小：降糖降糖之外（血管保护）药物品牌代言人认可度糖尿病患者诊治流程第一步问诊设定治疗目标问诊：主诉、现病史、Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查4Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2正常的葡萄糖代谢血糖王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108食物摄取（+）肝糖原分解（+）其它营养物质转化（+）外周组织氧化分解（-）肝糖原合成（-）转化成其它营养物质（-）激素调节来源去路正常的葡萄糖代谢血糖王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.调节糖代谢的激素胰岛素皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素生长抑素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素廖二元主编，《内分泌学》2004，1383-1410。调节糖代谢的激素胰岛素皮质醇作用降血糖激素升血糖激素廖二元主正常血糖调节简图(-)正常血糖调节简图(-)胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCys

胰岛素的生理作用胰岛素是一种促进合成代谢的激素

促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+

、Mg++进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成

抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生胰岛素的生理作用胰岛素是一种促进合成代谢的激素生理性胰岛素分泌的节律24h追加分泌基础分泌基础分泌量：24U，

进餐刺激：24U《糖尿病学》许曼音,2004；64－65生理性胰岛素分泌的节律24h追加分泌基础分泌基础分泌量：24Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2什么是糖尿病？

糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。β细胞胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素抵抗血糖升高血糖调节？？？遗传+环境什么是糖尿病？糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛糖尿病的诊断标准

有糖尿病症状且随机血浆葡萄≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或者空腹血浆葡萄糖浓度≥

126mg/dl(7.0mmol/L)

或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓≥200mg/dl(11.1mmol/L)注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008糖尿病的诊断标准有糖尿病症状且随机血浆葡萄≥200m高血糖的症状“三多，一少”高血糖的症状“三多，一少”2010年ADA提出新的糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1、A1C≥6.5%。糖化的检测必须与DCCT规定的NGSP标准一致＊。或2、FPG≥126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹定义为无任何能量摄入至少8小时＊。或3、OGTT2小时血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。OGTT实验为WHO规定的

75g葡萄糖耐量实验（将75g无水葡萄糖溶于适量水中）＊。或4、有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症者，随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）＊没有高血糖典型症状时，1-3应重复检测。注意事项：仅单点糖化血红蛋白≥6.5%时，不足以诊断糖尿病贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY20102010年ADA提出新的糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1、A1糖尿病前期--糖调节受损糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：

1.空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucoseIFG)

空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之间2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT)

OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间

DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008糖尿病前期--糖调节受损糖调节受损（ImpairedGluNGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/l5.6IFGIFG+IGTWHO血糖指标图示NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FP糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病（大于95%）其他特殊类型糖尿病

A.

细胞功能基因缺陷

B.胰岛素作用的基因异常

C.胰腺外分泌疾病

D.内分泌疾病

E.药物或化学制剂所致的糖尿病

F.感染

G.非常见的免疫介导的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病分型1型糖尿病1型糖尿病发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生

ß细胞破坏廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-14381型糖尿病发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体1型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性1型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒遗传（

ß

细胞缺陷）2型糖尿病发病机制环境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏廖二元等.《内分泌学》,2004,1438-1446遗传2型糖尿病发病机制环境因素2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素相对T2DM患者1相分泌异常WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502T2DM患者1相分泌异常WardWKetal.DiaCoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病患者0.401.000.800.60胰岛素平均浓度0.200–300306090120150180210240时间(分钟)nmol/L2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足CoatesPAetal.DiabetesResMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/L–60060120180240300糖摄入后时间(分钟）603045血浆胰高糖素pmol/L0120240360–60060120180240300血浆胰岛素mmol/L–60060120180240300糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖µmol/kg/min–600601201802403008内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖MitrakouAetal.Diabetes1992型糖尿病的特征多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素复杂。2型糖尿病的特征多于成年尤其是45岁以上起病1型与2型糖尿病的比较特点1型2型患病率(DM%)约0.5%(＜10）2-5%(＞90)发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD→胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P12541型与2型糖尿病的比较特点1型2型患病率(DM%)约0.5糖尿病的自然病程环境因素病毒感染自身免疫遗传因素环境因素肥胖营养卫生体力活动糖尿病起病高血糖及相关临床表现并发症及相关表现视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢（死亡）致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11型糖尿病2型糖尿病（晚期）糖尿病前期糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病致死或致残期糖尿病的自然病程环境因素病毒感染自身免疫遗传因素环境因素肥胖Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2高血糖酮症酸中毒高糖高渗性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症高血糖酮症酸中毒高糖高渗乳酸性糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症

刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常 胰岛素水平降低（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常 代谢紊乱临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：

烦渴、多尿、夜尿增多

体重下降

疲乏无力

视力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul

呼吸)

腹痛(特别是儿童),恶心呕吐腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：糖尿病高血糖高渗状态本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病高血糖高渗状态（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）糖尿病高血糖高渗状态本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增诱发原因感染药物如利尿剂，

受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料医源性诱发原因感染临床症状糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状：多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间

临床症状糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状：糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症原因胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252原因胰岛素治疗后饮酒胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民低血糖症状肾上腺素能性神经低血糖性其他震颤头昏眼花饥饿流汗意识模糊虚弱焦虑疲倦视物模糊恶心语言困难—暖和注意力不集中—心悸困倦—颤抖——神经低血糖症状性和自主性行为性虚弱头痛战栗好争辩头昏眼花攻击性注意力差易激惹饥饿淘气流汗恶心意识模糊梦魇视物模糊/复视—说话含糊不清—成人急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类Joslin,糖尿病学，P695-696低血糖症状肾上腺素能性神经低血糖性其他神经低低血糖症–ADA定义重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L

无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L

可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L

ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249低血糖症–ADA定义ADA,Definingan急性低血糖症的治疗刘新民主编，《实用内分泌学》，人民军医出版社.P1528-29无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素急性低血糖症的治疗刘新民主编，《实用内分泌学》，人民军医出急性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料胰高糖素--不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703急性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育胡绍文主编，实用糖尿病学糖尿病慢性并发症糖尿病肾病（DiabetesNephropathy,DN）糖尿病视网膜病变（DiabetesRetinopathy,DR）糖尿病神经病变（DiabeticNeuropathy）糖尿病心脑血管病变糖尿病足（DiabeticFoot）糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病皮肤病变

……糖尿病慢性并发症糖尿病肾病（DiabetesNephropContents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查2Contents正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病常用临床检验血糖了解血糖水平

OGTT诊断糖尿病或IGR尿糖测定

可间接反映血糖水平

HbA1c反映8~12周前体内血糖的平均水平

血尿酮体测定

诊断DKA和酮症

血乳酸测定

①诊断乳酸酸中毒②用于双胍类药物的治疗监测血浆胰岛素浓度测定

判断胰岛β细胞功能血C肽测定

判断胰岛β细胞功能胰岛自身抗体辅助判断分型尿白蛋白定量判断糖尿病肾病廖二元等.《内分泌学》,2004,1411-1434糖尿病常用临床检验血糖了解血糖水平OGTT诊断糖尿病或IGHbA1c糖化血红蛋白葡萄糖和血红蛋白长期接触形成合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有