广州市黄埔区特种设备使用单位落实使用安全主体责任填报表

广州市黄埔区特种设备使用单位落实使用安全主体责任填报表《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（市场监管总局令第74号）（简称“两个规定”）已于5月5日起实施，请各特种设备使用单位填报本表。1.是否贯彻落实特种设备安全“两个规定”要求：

一、建立特种设备使用单位安全责任体系，制定相对应的《××安全总监职责》《××安全员守则》

二、制定《××安全风险管控清单》

三、建立并严格落实“日管控、周排查、月调度”工作机制。根据《××安全风险管控清单》，形成《每日××安全检查记录》《每周××安全排查治理报告》《每月××安全调度会议纪要》[单选题]*○A.是○B.否。未落实内容：_________________2.使用单位统一社会信用代码[填空题]*_________________________________3.使用单位名称（填写使用登记证上的准确全称）[填空题]*_________________________________4.使用单位地址（固定式特种设备填写设备地址；流动式特种设备填写单位注册地址）[填空题]*_________________________________5.上述地址所属街镇[单选题]*○黄埔街道○红山街道○鱼珠街道○大沙街道○文冲街道○穗东街道○南岗街道○长洲街道○夏港街道○联和街道○永和街道○云埔街道○长岭街道○龙湖街道○九佛街道○萝岗街道○新龙镇6.使用特种设备种类[多选题]*□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□客运索道□大型游乐设施□场（厂）内专用机动车辆7.使用特种设备数量[填空题]*_________________________________8.主要负责人[填空题]*_________________________________9.安全总监、安全员书面任命文件[上传文件题]*10.你公司设置了几名安全总监？[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○811.特种设备安全总监（若有多名安全总监的在14题补充）[矩阵文本题]*姓名________________________手机号码________________________12.你公司设置了几名安全员？[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○813.特种设备安全员（若有多名安全员的在15题补充）[矩阵文本题]*姓名________________________手机号码________________________14.特种设备安全总监（若有多名安全总监的补充填写）[矩阵文本题]负责的特种设备种类1________________________姓名1________________________手机号码1________________________负责的特种设备种类2________________________姓名2________________________联系电话2________________________负责的特种设备种类3________________________姓名3________________________手机号码3________________________负责的特种设备种类4________________________姓名4________________________手机号码4________________________15.特种设备安全员（若有多名安全员的补充填写）[矩阵文本题]负责的特种设备种类1________________________姓名1________________________手机号码1________________________负责的特种设备种类2________________________姓名2________________________联系电话2________________________负责的特种设备种类3________________________姓名3________________________手机号码3________________________负责的特种设备种类4________________________姓名4________________________手机号码4________________________16.特种设备充装许可证编号（仅充装单位填写）[填空题]_________________________________17.企业主要负责人是否知道自己的职责？[单选题]*○A.是○B.否18.企业安全总监是否知道自己的职责？[单选题]*○A.是○B.否19.企业安全员是否知道自己的职责？[单选题]*○A.是○B.否20.如果你认为存在其他困难，请注明具体原因（选填）：[填空题][填空题]_________________________________21.如果你认为监管部门应该提供其他帮助，请注明具体建议（选填）：[填空题][填空题]_________________________________22.填报人员：