急性缺血性卒中的诊疗和治疗专家讲座

急性缺血性卒中诊疗与治疗

上海市脑卒中预防与救治服务体系急性缺血性卒中的诊疗和治疗第1页中国脑血管病疾病管理-指南公布中国脑血管病防治指南涵盖了卒中各种类型诊疗与治疗经历了全国各省市专业分会推广年，专门针对缺血性卒中指南急性缺血性卒中的诊疗和治疗第2页中国脑血管病疾病管理-质控要求年公布推进6个单病种质量控制指标年医院管理年质量检验急性缺血性卒中的诊疗和治疗第3页提要临床病因分类神经影像诊断技术急性期治疗血管再通治疗神经保护治疗与中医药早期二级预防的实施临床诊疗病因分类急性期治疗急性缺血性卒中的诊疗和治疗第4页缺血性卒中主要症状突然起病：常在一些诱因或无显著诱因下突然发病。全脑症状：部分病例可有头痛、恶心、呕吐和不一样程度意识障碍局灶症状：颈内动脉系统椎基底动脉系统急性缺血性卒中的诊疗和治疗第5页颈内动脉系统损害主要症状、体征对侧运动障碍，即不一样程度偏瘫对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木、不适对侧同向偏盲（或象限盲），即双眼同一侧视野丧失优势（主侧）半球损害时可有失语，包含运动性、感觉性、命名性和混合性等失语类型。也可出现失读和失写。急性缺血性卒中的诊疗和治疗第6页

椎基底动脉系统损害主要症状体征眩晕，常伴恶心、呕吐复视，即视物重影构音不清、吞咽困难、饮水呛咳交叉性瘫痪或感觉障碍小脑性共济失调急性缺血性卒中的诊疗和治疗第7页快速识别卒中方法

----辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生可能性为72%1分钟内即可判断，有助患者或家眷最快时间内识别卒中症状2症状3言语含糊不清症状1微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如"吃葡萄不吐葡萄皮"王少石中国医学前沿杂志(电子版),,4(4),4-6急性缺血性卒中的诊疗和治疗第8页突发卒中症状识别FAST及时就诊，快速行动(Facialweakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？(Armweakness)能伸举上肢吗？(Speechdifficulty)能吐字清楚并进行沟通吗？(Timetoactfast)假如出现卒中发作症状，请马上致电120面瘫肌无力言语困难急性缺血性卒中的诊疗和治疗第9页缺血性卒中影像学表现CT表现：大脑中动脉高密度征、点状征、灰白质分解含糊等。急性缺血性卒中的诊疗和治疗第10页早期MRI表现：DWI、T2和Flair缺血性卒中影像学表现急性缺血性卒中的诊疗和治疗第11页影像诊疗≠临床诊疗临床诊疗=临床表现+影像诊疗急性缺血性卒中的诊疗和治疗第12页急性缺血性卒中病因分型中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见脑卒中类型，约占60-80%所谓急性期指14天（即2周）强调早期诊疗、早期治疗、早期康复、早期预防再发急性缺血性卒中的诊疗和治疗第13页急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中的诊疗和治疗第14页急性缺血性卒中病因分型粥样硬化斑块和斑块基础上血栓形成作为共同病因急性缺血性卒中的诊疗和治疗第15页韩国改良-TOAST分型与TOAST传统分型差异：AT-ASLA急性缺血性卒中的诊疗和治疗第16页急性缺血性卒中病因分型病因分型基础上，发病机制存在着差异急性缺血性卒中的诊疗和治疗第17页急性缺血性卒中病因分型各种不一样发病机制血栓形成加重狭窄，无梗死血栓形成完全闭塞，无梗死血栓形成脱落到远端，皮层梗死或/和交界区梗死血栓形成脱落到远端+穿支口堵塞混合类型梗死灶血栓形成穿支口堵塞梗死--协和医院神经内科高山教授急性缺血性卒中的诊疗和治疗第18页急性缺血性卒中病因分型--协和医院神经内科高山教授急性缺血性卒中的诊疗和治疗第19页卒中神经影像诊疗技术CTA、MRA、DSATCD（狭窄超出50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超出50%，无形态学）经食道超声主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声急性缺血性卒中的诊疗和治疗第20页提要临床病因分类神经影像诊断技术急性期治疗血管再通治疗神经保护治疗与中医药早期二级预防的实施急性期治疗临床诊疗病因分类急性缺血性卒中的诊疗和治疗第21页急性卒中有效治疗循证现实状况卒中组织化管理：卒中单元（最强证据）有效药品治疗：静脉溶栓（时间窗内）延缓组织损伤：神经保护（证据有限）急性缺血性卒中的诊疗和治疗第22页

NINDS

rt-PA临床试验（<3小时）Part

1（N=291：rt-PA

144例vs抚慰剂147例）主要终点：24小时神经神经功效完全恢复（NIHSS=0分）或改进（NIHSS下降≥4分）结果：无显著性差异（rt-PA51%vs抚慰剂46%）rt-PA抚慰剂p3月43%27%<.0016月41%29%.00112月41%28%.00116%12%13%终点事件mRS0-1患者百分比（%）Part

2（N=333：rt-PA

168例vs抚慰剂165例）主要终点：90天神经功效结局指标（NIHSS，BI，mRS,GCS）结果：良好结局百分比存在显著性差异NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.1999;340(23):1781-7急性缺血性卒中的诊疗和治疗第23页

ECASS-III临床试验（3-4.5小时）

1:1随机对照研究，N=821（rt-PA418例vs抚慰剂403例）主要终点：90天mRS0-1（良好预后）安全性评价：ICH、sICH、死亡90天mRS0-1：rt-PA

52.4%（P=0.04）抚慰剂45.2%

7.2%ICH增多sICH增多死亡率相当NEJM.;359(13):1317-29急性缺血性卒中的诊疗和治疗第24页卒中发病3h内接收rtPA溶栓治疗功效独立患者显著增加AdaptedfromLarrueVetal.Lancet-369-275–82mRS0-2分患者百分比汇总对照组n=465时间窗3-6小时汇总rt-PA组n=463时间窗3-6小时SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）n=6136时间窗3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功效独立患者增加约10%；SITS-MOST深入证实：rt-PA溶栓可再将功效独立患者百分比增加约5%急性缺血性卒中的诊疗和治疗第25页时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者AdaptedfromLeesKRetal.Lancet.;375:1695-1703.3h内获益最大急性缺血性卒中的诊疗和治疗第26页年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接收rtPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，深入证实了缺血性卒中患者应尽早溶栓mRS0-2患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于对照组WardlawJMetal.Lancet.;379:2364-72.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第27页卒中发病3h内接收rtPA溶栓治疗不增加患者死亡率rt-PA组n=910对照组n=896p=0.39随访结束时患者死亡百分比荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者结果证实：随访结束时，3h内接收rtPA溶栓患者死亡率与对照组相当WardlawJMetal.Lancet.;379:2364-72.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第28页<90mins≤3h3-4.5hNNT=3.5NNT=7NNT=14Stroke;37:263-6Lancet;375:1695-1703经验：静脉溶栓疗效时间依赖性急性缺血性卒中的诊疗和治疗第29页卒中生存链Detection发觉Dispatch派遣Delivery转运Door入院Data数据Decision决议Drug用药Disposition安排AdamsHP,etal.Stroke.;1655-1711/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/recs-emerg.htm#educational

AccessFebruary什么是绿色通道？黄金“一小时”—与时间赛跑DNT（入院到溶栓治疗时间）≤60分钟急性缺血性卒中的诊疗和治疗第30页溶栓知识普及和有效急诊管理一样主要小区医师对脑卒中高危人群开展静脉溶栓知识普及尤为主要，有效缩短知情同意时间临床路径能够降低发病至影像学检验时间（door-to-imagingtime）和发病至治疗时间（door-to-needletime）抢救系统（120）急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室）脑血管病医生或神经科医生联合团体降低院内延迟增加溶栓治疗率NolteCH,etal.JournalofStroke&CerebrovascularDiseases,,2,149-153MehdirattaM,etal.CanJNeurolSci;33:214-216.小区溶栓知识宣传教育急性缺血性卒中的诊疗和治疗第31页急性缺血性卒中早期阿司匹林应用急性缺血性卒中的诊疗和治疗第32页急性卒中指南新推荐：

他汀在卒中急性期含有神经保护作用阿托伐他汀证据：再次推进指南更新入院马上开启阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改进卒中患者神经功效及预后Stroke.;44(3):870-947.

缺血性卒中发病时已服用他汀治疗患者，在急性期继续他汀治疗是合理(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)急性缺血性卒中的诊疗和治疗第33页他汀新推荐证据起源：Neurology

他汀治疗显著改进急性缺血性卒中患者功效预后

干预组：89例急性缺血性卒中发作前接收他汀治疗患者随机分为两组，一组在卒中发作时马上给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀

主要终点：评定卒中后90天死亡和功效残疾（使用mRS量表）

次要终点：

神经功效缺损(Earlyneurologicdeterioration,END)及第4～7天梗死灶体积215例IS患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：入院马上开启阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀患者干预组N=89入院前使用他汀患者Neurology.;69:904–910.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第34页Neurology:急性缺血性卒中患者

应用他汀治疗，显著改进患者功效预后

主要终点：

卒中急性期马上开启阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改进患者神经功效评分(mRS

评分<2患者百分比显著高于未使用他汀组，

停用他汀组不良预后风险增加4.66倍)mRS评分>2患者百分比P=0.043*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无显著功效障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾校正OR4.6695%CI(1.46,14.91)Neurology.;69:904–910.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第35页Neurology:急性缺血性卒中患者

应用他汀治疗，显著改进患者功效预后Neurology.;69:904–910.卒中急性期马上开启阿托伐他汀20mg/d治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年纪等原因：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小37.63ml，P<0.001)卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）梗死灶体积中位数74ml梗死灶体积中位数26mlP=0.002200150100500250卒中早期神经功效缺损发生率P<0.001OR8.6795%CI(3.05,24.63)

次要终点：

卒中急性期马上开启阿托伐他汀20mg/d治疗，显著降低卒中患者早期神经功效缺损（END）发生率(停用他汀组END发生率增加8.67倍)对照组(未使用他汀)N=126停用他汀组N=46阿托伐他汀组N=43急性缺血性卒中的诊疗和治疗第36页从单一研究到荟萃分析：

他汀改进神经功效预后证据深入完善

最大荟萃分析入选27项观察性研

究，3项RCT，共113,148例患者，这是此

领域最大荟萃分析

主要分析：卒中发生时正在接收他汀治疗对

功效预后和死亡影响次要分析：卒中后急性期（72小时内）他汀治疗对功效预

后和死亡影响溶栓治疗者他汀