膀胱全切回肠代膀胱术的护理

膀胱全切肠代膀胱术

围手术期护理—4月份病情介绍患者张士旺，男，75岁，小学文化，农民，有吸烟史50-60年，4-5根/天，饮酒50-60年，白酒6两/天，育有2儿3女，均体健，配偶体健。因“前列腺电切术后18天，确诊膀胱癌11天”门诊以“膀胱恶性肿瘤”于2013-3-19收入院。患者18天前因“排尿困难10余年，加重1天”收住本科，住院治疗期间行“经尿道前列腺汽化电切术”，术中附见左侧前壁见约1cm大小结节状隆起，表面粗糙，同时予以切取标本送病理检查。术后病理提示：1.（前列腺）低分化癌，结合病史及免疫组化结果考虑膀胱来源；2.（膀胱左侧壁）浸润性尿路上皮癌。现为求进一步治疗再次来院就诊，无药物过敏史，既往有胆结石手术史。查体：T36.9℃，P75次/分，R20次/分，BP162/85mmHg。DRE:肛门括约肌张力可，前列腺约4×5.5cm，表面光滑，质地韧，无压痛及波动感，肛管及直肠内未触及赘生物，指套无红染。入院后予Ⅱ级护理，普食，测血压每天三次，完善各项检查。

病情介绍盆腔CT示：1、膀胱前壁及左侧壁增厚，局部肿块组成，伴左侧输尿管下段扩张，考虑为膀胱癌。2、前列腺增生术后改变。3、两侧腹部沟区多发小淋巴结。4、乙状结肠及直肠血吸虫虫卵沉积后改变。3-2910：18血压177/85mmhg，遵医嘱予压氏达口服后效果欠佳，3-30改安博维150mg口服后血压维持在140~150/70~80mmhg。3-31在全麻+硬膜外麻醉下行根治性膀胱全切+回肠代膀胱术，返回时胃肠减压管在位通畅，切口敷料干燥，两根盆腔引流管在位，腹壁造瘘口接集尿袋，尿色呈淡血性。乳头红润，周围皮肤完整。术后予去枕平卧位，Ⅰ级护理，禁食，面罩8L/min升吸氧，心电监护，记24小时尿量，抗炎补液，生长抑素微泵维持等对症处理。23：12心率快125次/分，遵嘱予倍他乐克一片口服后心率维持在90~105次/分。术后一直有低热，维持在37.5-38.0℃，其中4-1体温高达为39.1℃，予补液1000ml，抽取血培养、血常规、电解质、c反应蛋白送检，C-反应蛋白75.1mg/L，血红蛋白94g/l，白细胞计数13.9*10~9/L。中性粒细胞百分数95%。4-2停心电监护，改测血压QID，停胃肠减压后感腹胀，无呕吐情况，肛门未排气，肠鸣音3~4次/分。4-3三升袋静脉注射，监测血糖，术后24h尿量2300-2810ml，予停记尿量。4-5患者感腹胀加重，腹部膨隆，无压痛，肛门已排气，遵嘱予米雅片口服。4-6日血红蛋白82g/l。血培养阴性。改流质饮食，逐步过渡到半流质，停生长抑素针。4月8日停三升袋静脉营养，术后胃纳差，进食后感腹胀，腹部隐痛不适，予中药调理，无好转。盆腔引流管引流液减少，4月10日后逐步停两根盆腔引流管。腹壁造口接集尿袋，尿色清。4月16日出院。该患者因前列腺电切术后18天，确诊膀胱癌11天入院。第一次手术前临床表现主要为前列腺增生的症状。那么膀胱肿瘤一般有哪些临床表现？1.血尿：是膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛肉眼全程血尿，出血可自行停止，出血量多少与肿瘤大小、数目、恶性程度并不成正比。2.尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。3.排尿困难和尿潴留，因肿瘤较大或堵塞膀胱出口所致。4.其他：肿瘤浸润输尿管口时可引起肾积水，晚期有贫血，浮肿，腹部肿块等。该患者入院完善各项检查，待行膀胱全切术，请问哪些情况要行膀胱全切？

1、单个、局限浸润癌；2、肿瘤距膀胱颈部3cm以上；3、憩室内癌；4、膀胱脐尿管癌；5、肿瘤位于膀胱三角区附近；6、对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤不宜作局部切除者。

尿找肿瘤细胞留取方法？

留取新鲜中段尿，每日晨起尿液弃去，从第二次开始记，连续留取三天送检。CT增强的优点？增强扫描是指静脉内注射含碘对比剂后的CT扫描，称之为CT增强扫描。增强扫描增加了正常组织与病变组织的密度差别，有利于病变的显示和观察，与CT平扫相比的优势，1、可更清楚地显示出病变与周围组织的关系及病变的大小、形态、范围。2、有助于发现CT平扫上未能显示或显示不清的病变。（有些病变在CT平扫上显示阴性，或显示欠清，增强上才有所显示或表现出来，所以，CT平扫上未见异常的病例，需结合临床，有时进行增强）。

3、依据病变的强化特点（如病灶有无坏死、增强幅度即病灶是多血供还是少血供等），从而有助于对病灶的定性诊断（明确诊断）。4、还可以观察周围正常的血管结构以及有无血管性病变等。

患者入院时、手术前1-2天血压高，最高达177/104mmhg，口服压氏达2.5mgQD,降压效果欠佳，考虑引起原因？如何宣教？

引起血压升高的原因？

该患者属于老年性高血压，老年人高血压一部分是由老年前期高血压延续而来，大部分是由于大动脉内膜和中层变性，胶原、弹性蛋白、脂质和钙质含量增加，导致动脉弹性减退，顺应性下降而致。老年人的血压升高已不再被认为是增龄过程中的自然生理改变，年龄的增长并不伴有血压的显著升高，而社会因素，包括环境因素、膳食、精神紧张、吸烟、肥胖、过量饮酒等则可能造成老年人血压升高。

如何做好宣教？1.运动要适量，睡眠要充足：老年高血压病人应做到起居有时，适当活动，劳逸结合，睡眠充足。有规律的科学的生活方式可以维持血压平稳;劳累过度可使血压升高，病情加重。老年人每天应保证8~9小时的充足睡眠。2.饮食要合理：老年高血压病人饮食应注意低盐、低脂、高蛋白的原则。食盐的摄入量每日不超过10克，最好是5克以下。限制动物脂肪和胆固醇的摄入，主要食用植物油，这样不仅有利于预防动脉粥样硬化，也便于控制血压。摄入适量蛋白质，除谷物提供的蛋白质外，还应给予牛奶、瘦肉、鱼类等食品。3.精神要愉快，情绪要稳定：不良的情绪可使心跳加快，血压升高，所以，老年高血压病病人要保持平静的心态，避免情绪激动及过于紧张。4、重视直立性低血压：老年人容易产生直立位低血压。因此老年病人在降压治疗中由平卧改为直立位而出现头晕目眩时，提示有直立性低血压的可能，要高度重视。5、坚持服药，不得自行停药：药物治疗是老年人高血压的主要治疗手段。老年高血压病人应按医嘱坚持服用降压药，使血压逐步控制在正常范围内。

6、服饰穿戴要宽松：老年高血压病人的衣裤不可过于紧小，以柔软宽松为好。最好穿纯棉衣物，透气性好，既轻松，又暖和。裤带、领带不可扎得过紧，以免引起血压波动。术前肠道准备？

完善相关检查，给予营养丰富的饮食，鼓励多进食，以增加机体抵抗力。术前三天口服肠道抗生素（来立信片、甲硝唑片），改为少渣半流饮食，术前一天改为流质饮食，术前一日晚口服恒康正清，术前晚及术晨清洁灌肠，至排出液澄清为止，术晨常规留置胃管。了解一下手术基本步骤1切除膀胱。2游离回肠段15-20cm。3肠膀胱术涉及的吻合口。a回肠端端吻合，b输尿管回肠的侧端吻合，c回肠输出腹壁处造口。回肠代膀胱术，术后常见并发症？早期并发症？1.尿漏2.急性肠梗阻3.肠漏4.回肠襻血栓形成5.水电解质紊乱6.下肢深静脉血栓形成。7.泌尿系逆行感染1.尿瘘：尿流改道中尿瘘是所有并发症中最令人担心和致命的。发生率为1.9%-7.8%，死亡率可达48%。原因：手术操作技术、术前放疗、癌症复发、造口处水肿和梗阻、腔外血肿或浆液性囊肿、盆腔脓肿等。少量尿漏大多可自愈。术后3-4天称早期尿漏，10-14天为晚期尿漏。尿漏的观察引流管引流量超过造口处引流量。其他体征，不用支架管的患者有腰痛和肾输尿管积水、败血症、肠胀气、肠梗阻、伤口中引流出尿液、血清氨及尿素氮升高。引流液中尿素氮及肌酐值明显高于血清值可确诊。

尿漏的治疗

首选保守治疗。造口肠段的充分引流、上尿路引流（经皮肾穿刺或输尿管支架管）、营养支持和预防性抗生素。延迟性尿漏，常常由于输尿管缺血坏死。左侧输尿管多见。如保守治疗后漏尿量大，早期行输尿管移位重新吻合。输尿管坏死严重，对侧肾功能正常，可行一侧肾切除。2.急性肠梗阻

肠梗阻与患者手术创面大、年龄大、术后不活动、卧床时间长等有关。观察患者肛门排气、排便情况，观察腹部膨隆程度，听诊肠鸣音情况，患者行腹部平片检查可协助确诊。手术后肠与肠吻合处水肿消退，恢复正常肠蠕动需3-5天，出现肠鸣音和肛门排气可停止胃肠减压，并逐步开始进食。3.肠漏肠吻合口漏，可发生术后即期，也可发生于手术后数周。发生率1-5%。原因：吻合口部位的缺血。其他，如吻合技术差、肠炎症性病变、放疗后全身性应用激素、远端肠梗阻或便秘。表现：发热、腹痛、白细胞升高、肠麻痹、肠梗阻。4.回肠襻血栓形成原因：回肠系膜的过渡牵拉、肠系膜血肿、非故意结扎肠襻血供。表现：造口处粘膜灰暗。治疗：手术探查。5.水电解质紊乱回肠是目前应用最广泛的肠段。原因：肠壁具有特殊的分泌与吸收功能，大面积的肠壁与尿液相接触，会吸收尿液中的电解质、尿素氮、肌酐等，就有可能发生高氯性酸中毒、低钠血症及肾功能不全，而肾功能不全更进一步加重了水电解质的紊乱，此外残余尿也是电解质紊乱的重要原因。6.下肢深静脉血栓形成。

常发生在术后2-3d，因左下肢静脉回流途径较右下肢长而曲折，故易发生在左下肢，表现患肢肿胀、腹股沟处疼痛，彩色多谱勒超声检查可确诊。深静脉血栓治疗护理

患肢制动并高于心脏水平20-30cm，膝关节屈曲15°以促进静脉回流，减轻水肿，严禁热敷和按摩，以防栓子脱落造成肺栓塞；遵医嘱予尿激酶、肝素溶栓抗凝治疗，定期检查凝血功能；每天观察患肢末梢颜色、温度、湿度，触摸足背动脉搏动，监测患肢周径变化，并与健侧肢体进行比较，对毛细血管的充盈度进行指压检查；每班严格交接，认真倾听患者主诉，记录疼痛的部位、程度、走向。7.泌尿系逆行感染是输尿管腹壁造口术最常见的并发症。原因是输尿管腹壁造口术后机体缺乏抗尿液反流的作用、造口直接与外界相通、造口袋与造口连接不紧密致尿液外漏等。泌尿系感染治疗及护理双侧输尿管支架管一般不做冲洗，保持造口及周围皮肤清洁，根据造口大小选择合适的造口袋底盘，造口袋内尿液达1/3或1/2时及时倾倒；每周检查尿常规、尿培养，注意观察变化，治疗及护理时严格无菌操作，指导患者饮水，2000-3000ml，选用敏感抗生素染。远期并发症？1.腹壁肠造口处并发症:造口周围疝形成，造瘘口狭窄，造口处皮肤问题如造口周围皮炎、造口粘膜出血、斑块或硬痂形成。2.输尿管肠吻合口狭窄。3.肾盂肾炎4.结石形成，大多为肾结石，但也可发生在回肠段内。5.肠膀胱内肿瘤。血制品临床上经常要用，我们也学习过，现在我们复习一下相关的内容。首先请问血制品的种类？全血和红细胞血小板血浆冷沉淀输注全血和红细胞、血小板、血浆、冷沉淀的注意事项？我们一一分析？全血和红细胞的输注和护理

储存温度为4-6℃，稍复温后即可输注输血前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混合，必要时在输注过程中轻摇血袋使红细胞悬起，以避免出现越输越慢的现象。严格掌握输注时间，先慢后快，输注时间一般不超过4h；洗涤红细胞应尽快输注，必须在2h内输完。血小板的输注和护理

保存条件为20-24℃，轻轻振荡，因血小板功能随保存时间的延长而下降，所以取回后应立即输注（输注前将血袋混匀，切忌剧烈摇动，以防血小板损伤），以病人可耐受的最快速度输注，以便迅速达到一个止血水平；用输血器输注；如因故未及时输注，立即送回输血科暂存，不能放在

冰箱内暂存。血浆的输注和护理

保存条件为-20℃一下，溶化后应尽快取回；输注前必须检查血浆外观，正常为淡黄色半透明液体，如颜色异常或有絮状物则不能输注；新鲜冰冻血浆应输注速度一般为5-10ml/min；新鲜冰冻血浆一经融化不可再冰冻保存。冷沉淀的输注和护理

冷沉淀是从200ml新鲜冰冻血浆分离制备的，其容量为20-30ml。输注时应以患者可以耐受的最快速度输注；未能及时输注的冷沉淀不宜在室温放置过久，不宜放于4℃冰箱，也

不宜在冰冻保存。输血的注意事项？输血前后用生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应该至少12小时更换一次。若温度很高，其更换频率应该更高输血前15分钟要慢，一般为2ml/min；若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，一般情况为5ml-10ml/min.

一般的来说2单位的红悬1小时输完，特殊患者输血科会在配血单上注明的。如冷凝集，溶血性贫血患者。如何指导腹壁造瘘口护理？术后注意观察回肠乳头粘膜的颜色，正常颜色为红色与口腔粘膜颜色一样、柔软、光滑。如果是灰暗并且发绀，可能是血液供应受障碍，须立即通知医生处理。一般为圆形，直径约2~2.5cm突出皮肤约2~3cm。手术后肠粘液比较多，一般选择两件装造口袋，每天清洁造口。用造口测量尺测出造口大小和形状，根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大1~1.5cm，撕去粘胶保护纸，将造口周围皮肤撑平粘贴造口袋。

教会病人造口的自我护理方法及如何使用造口袋，如有侧漏或肠液分泌过多，应及时更换造口袋并清洗肠乳头，并观察肠乳头的血运情况，乳头大小、色泽、湿润度。注意保持造口周围皮肤清洁干燥。更换底盘时，小心慢慢撕脱，避免过度刺激皮肤。底盘更换不宜太勤，用清水或温和的清洗液清洗皮肤，避免使用碱性用品或消毒药水，因其可使造口周围皮肤干燥，容易受损。注意选择合适的底盘并选择，大小适中的口径。如皮肤敏感可使用皮肤保护膜，如出现红肿、破溃，可使用氧化锌软膏等。针对该患者出院

指导？1.心理护理：向患者讲解膀胱肿瘤的发病诱因、治疗、护理等有关事项，使其对自身疾病有一定的了解，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除思想顾虑，克服自卑心理，保持心情愉快，合理安排生活，做到生活有规律、劳逸结