血清氨基转移酶升高的诊断和治疗

血清转氨酶异常诊断和治疗第1页前言肝功能试验，是判断有没有肝损害，评定肝病严重程度，追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后主要临床指标。目前临床常用检查项目有血清丙氨酸转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、胆红素（Bil）、白蛋白（Alb）、凝血酶原时间（PT）等。中华医学会肝病学分会和消化病学分会共同组织专家进行讨论，形成《常用肝脏生物化学试验临床意义及评价共识意见（草案）》，对专业医生，全科医生，各学科医生都有学习必要，温故而知新。第2页检查项目血清氨基转移酶：丙氨酸氨基转移酶（ALT）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）血清碱性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰转移酶血清胆红素总胆红素STB；结合胆红素CB；非结合胆红素UCB，血清白蛋白，球蛋白，前白蛋白血浆凝血酶原时间第3页目录血清转氨酶分布和特点血清转氨酶升高原因及意义血清转氨酶升高治疗第4页目录血清转氨酶分布和特点血清转氨酶升高原因及意义血清转氨酶升高治疗第5页血清转氨酶分布转氨酶是一种血清酶，共有二十余种．几乎存在于所有器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富,临床中用于血清学诊断主要为：

谷丙转氨酶

(ALT):肝>肾>心>肌肉

谷草转氨酶

(AST):心>肝>肌肉>肾在肝内，ALT存在于肝细胞浆中．AST80%存在于线粒体内，20%在胞浆内

第6页血清转氨酶是肝细胞损害敏感指标肝脏转氨酶含量约为血清中100倍，其活性浓度ALT比血清中高3000倍，AST活性浓度比血清高7000倍。当肝细胞膜损伤通透性增加时，虽然肝细胞无坏死，肝细胞内转氨酶也可依此浓度差而泄漏入血中，因此血清ALT是肝细胞损伤相称敏感指标。多种类型肝病、梗阻性黄疸、心力衰竭、传染性单核细胞增多症、疟疾和伤寒均是ALT升高常见病因。肝脏中AST主要位于线粒体中，当肝细胞严重损伤时，危及线粒体时AST也会进入血中。第7页转氨酶异常分类

临界升高：<1.5倍正常值轻度升高：1.5-5倍正常值中度升高：正常值5-10倍重度升高：>10倍正常值第8页影响转氨酶活性原因性别：健康成年男性转氨酶活性也许略高于女性年纪、妊娠：对转氨酶活性影响不大BMI：按BMI将1028名健康成人分为4组（＜20，＜25，＜30，＞30），各组ALT均值分别为19、28、41、54标本显著溶血、过度疲劳、肌肉剧烈活动等可使酶活性增高。过度饮酒者转氨酶偏高高糖饮食、应用红霉素和对氨基水杨酸、转氨酶偏高第9页ALT特异性比AST好（对肝脏病而言）ALT升高程度也有鉴别意义，当ALT值>正常2.5倍时并连续半个月以上要考虑病人也许患肝胆疾病；假如ALT升高＞正常值20倍时临床上只能是由肝胆病所引发并主要是肝细胞急性损伤所致．当ALT＞正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）胆道疾病时ALT、AST升高，一般不超出正常8倍血清转氨酶升高临床意义第10页AST/ALT比值：（1）估计肝脏损害程度：越大，损害越严重；（2）鉴别肝病：酒精肝>2，慢乙肝>1也许有肝纤维化或肝硬化AST/ALT比值临床意义AST/ALT比值，由低到高逐渐进行者，预示肝坏死，病情凶险患者AST/ALT比值非嗜酒慢性肝炎患者二者比值增高提醒已并发肝硬化，合并肝癌者比值则更高，多＞3缺血性肝炎患者比值常＞1，＞2者预后差，近期死亡率较高Wilson病AST/ALT＞4，高度提醒爆发性Wilson肝病第11页转氨酶升高与疾病严重性没有有关性上述数值变化大体上只作参照，没有绝对意义AST/ALT比值临床意义AST/ALT比值意义＞1肝硬化、ALD、Wilson病、肝癌＜1非酒精性脂肪肝、急性病毒性肝炎、胆汁淤积多种肌病、急性心梗等非肝源性转氨酶升高，AST/ALT比值高，且ALT多无显著变化。第12页目录血清转氨酶分布和特点血清转氨酶升高原因及意义血清转氨酶升高治疗第13页心血管病：心肌炎，心力衰竭心肌损害结缔组织疾病：SLE、风湿病、皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎呼吸系统：大叶性肺炎、肺结核，肺梗塞再障、溶贫肾小球肾炎、胰腺炎甲亢：特性为AST升高为主，AST/ALT>1，ALT多为正常，除非有肝脏累及白血病,恶性网状细胞病挤压综合征等非肝源性转氨酶升高肝源性转氨酶升高转氨酶升高种种原因感染：肝脏特异性感染，非特异性全身或局部感染累及肝脏、中毒：药品、酒精、工业及生物毒物胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病，肝脓肿、多囊肝：其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、代谢性肝病：脂肪肝、铜、铁等异常沉积妊娠时转氨酶升高淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术免疫异常：本身免疫性肝炎、IBD第14页病毒性肝炎引发转氨酶升高组织学损伤加重坏死性炎症纤维化肝硬化病毒复制

肝脏炎症ALT升高疾病进展肝脏衰竭肝癌移植死亡第15页Ref.ParkBK,etal.JGastroenterolHepatol2023;22(3):383-388ALT主要反应炎症进展，并最后造成癌变ALT是慢性乙型肝炎炎症进展主要标志PatternA：ALT始终处于较高水平PatternB:ALT经常波动，从未恢复正常PatternC：ALT经常波动，有时可恢复正常PatternD:ALT始终处于正常水平第16页ALT控制不力是慢性丙型肝炎患者

发生严重不良预后主要危险原因

Ref.KazuoTarao.Intervirology2023;47:65–71第17页ALT反复升高，丙肝患者肝癌发生率增高Ref.KeijiIkeda.DigDisSc2023;51(3):603-609肝癌发生率和IFN治疗结束后1年内ALT平均水平关系1249例IFN治疗无效丙型肝炎患者，平均随访5.7年（0.1~16.1年)第18页疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、水痘病毒、肠道病毒等感染均可引发转氨酶升高

疱疹和水痘病毒感染固有典型皮疹容易诊断，对免疫缺陷或使用免疫抑制剂疱疹病毒感染成人可发生致命性肝炎，婴幼儿及老年患者易发生爆发性肝功衰竭。播散性水痘感染时较易出现肝损害，要及时检查转氨酶和胆红素，理解肝损情况。对EB病毒和巨细胞病毒感染患者出现转氨酶升高、要通过病毒特异性抗体测定来明确诊断是否为EB病毒或巨细胞病毒。第19页药品性肝损伤引发转氨酶升高第20页药品性肝损伤1687起药品性肝病起因药分类抗生素371(21.99%)解热镇痛剂200(11.86%)消化病药品124(7.35%)化疗药122(7.23%)心血管用药109(6.46%)精神科用药101(5.99%)一般市售药97(5.75%)中药80(4.74%)激素制剂78(4.62%)其他68(4.03%)抗过敏剂63(3.73%)抗凝药61(3.62%)抗癌剂48(2.85%)糖尿病用药47(2.79%)神经科用药30(1.78%)维生素制剂13(0.77%)抗真菌剂13(0.77%)保健药12(0.71%)痛风用药12(0.71%)降血脂药11(0.65%)非治疗药9(0.53%)呼吸病用药6(0.36%)免疫抑制剂6(0.36%)泌尿生殖系用药4(0.24%)骨代谢改善药2(0.12%)第21页药品性肝损伤分类肝细胞损伤型：ALT>2倍，R≥5胆汁淤积型：ALP>2倍或R≤2倍，混合型：ALT和ALP均＞2倍或R介于2-5之间（R为ALT正常上限倍数/ALP正常上限倍数）第22页药品性肝损伤发病机制分类一.药品或其代谢产物直接损伤肝脏二.特异体质性药品性肝损伤(idiosyncratic)1.免疫性特异体质性肝损伤（1）过敏性药品性肝损伤（2）本身免疫性药品性肝损伤2.代谢性特异体质性药品性肝损伤第23页

代谢异常（遗传多态性）基因突变所致1相或2相酶作用变化，致使具有毒

性原药或毒性代谢产物增加，通过直接毒性作

用损伤肝细胞免疫介导肝损害

-过敏反应

-药品诱发本身免疫性肝炎特异体质性肝损害发生机制第24页两种药品性肝损害特性比较特性直接肝损害特发性肝损害机制发生率毒性代谢产物高激发免疫反应低可预知性是否剂量依赖性是否动物重现性是否宿主依赖性否是形态学体现多为坏死代谢或免疫异常常见药品异烟肼、对乙酰氨基酚、溴苯、四氯化碳、氟烷磺胺类、氟烷类、替尼酸和双肼苯哒嗪

第25页①肝脏损害大多数出目前用药后1～4周内；②初发症状也许有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象；③周围血液中嗜酸粒细胞>6％；④肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和(或)病理征象；⑤淋巴细胞转化试验或巨噬细胞转化试验阴性；⑥有关病毒性肝炎血清学标志阴性；⑦偶尔再次给药后又再次发生肝损害。

凡具有有上述第1项加上2～7项中任何2项，即可诊断药品性肝损害诊断标准第26页酒精性肝损伤引发转氨酶升高酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化，80%～100%肝功能检查70%～80%转氨酶升高。生化特点是：GGT升高显著；AST/ALT>2;严重性评定：4.6X(测得凝血酶原时间－标准凝血酶原时间）＋血清胆红素（秒）＞32，预后严重。减轻体重：体重下降1%，ALT可下降8.1%饮酒克数=饮酒量X饮酒度数%X0.8（酒精比重）第27页脂肪肝本身是良性具有可逆转性深入发展危及生命伴随症状：肝性脑病上消化道出血肾功能衰竭肝癌电解质紊乱酒精性肝病特点第28页组织学诊断可分为4型:酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纤维化酒精性肝硬化酒精性肝病分类严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭第29页据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75％-95％有脂肪浸润。尚有人观测，每天饮酒超出80-160克则乙醇性脂肪肝发生率增加5-25倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引发高尿酸血症；使肝糖原异生减少，造成低血糖，有患者发生猝死。此类脂肪肝发展危害性较大，但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒4-6周后，其转氨酶水平就能减少到正常水平。

第30页非酒精性脂肪肝引发转氨酶升高临床诊断：长期转氨酶轻度升高，无显著饮酒或酗酒史，无症状或有非特异性症状。没有慢性肝病特性.B超显示脂肪肝；多数血脂及血糖偏高第31页30例转氨酶(ALT)轻度升高，而病毒性肝炎标志物检查均为阴性，又无显著临床症状及体征行肝穿刺活体组织病理检测解放军412医院陈开明人民军医1998;41(12)轻度肝炎17例(56.7%)慢性轻度肝炎合并脂肪肝8例(26.7%)脂肪肝5例(16.6%)78例慢性转氨酶升高患者行肝穿及病理观测北京军区总医院肝病研究所,张成平等《中国临床医药研究杂志》2023年第138期组织学正常6例单纯性脂肪肝39例非酒精性脂肪性肝炎21例肝纤维化7例肝硬化2例高中生谷丙转氨酶升高有关原因初探隋承锋,等中华医学实践杂志2023;5(4)45017954名高考学生中检出ALT升高49名，其中HBsAg阳性7名，HBsAg阴性42名；其他有关数据(体重指数、平均收缩压、平均舒张)HBsAs阴性组均显著高于HBsAg阳性组；近5年大连市高考学生体检HBsAg阳性检出率有所下降，而体重指数(BMI)则呈连续升高趋势。结论肥胖对高中生肝脏功能影响逐渐突出。成人不明原因丙氨酸转氨酶升高危险原因分析上海交通大学从属第一人民医院脂肪肝诊治中心.蔡晓波等,诊断学理论与实践2023;6(4)l942例研究对象中不明原因性ALT升高患病率为10．14％。ALT升高者中50.25％B超显示有脂肪肝。虽仍有49.75％ALT升高者B超下未见脂肪肝，但不能排除B超假阴性也许。第32页空腹葡萄糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2023年国际糖尿病联盟MS全球共识定义，即腹型肥胖(男性腰围≥90cm；女性腰围≥80cm)第33页非酒精性脂肪肝流行病学全球60亿人口2～3亿HBV慢性感染（3-5%）12亿患NAFLD每年因乙肝死亡75万例按全球一般人群NAFLD流行率为10%~39%(平均为20%)计算NAFLD5年存活率为67%计算每年因NAFLD死亡8000万例第34页RussoMW,JacobsonIM.HospitalPhysician.2023,67:36-41.PatrickL.AlternativeMedicineReview.2023,7:276-291.引发NAFLD常见危险原因疾病肥胖症高脂血症2型糖尿病在有关疾病患者中NAFLD患病率(%)

30~9821~6021~78非酒精性脂肪肝流行病学第35页肝脂肪变,50%-70%20%-30%,脂肪性肝炎

肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌

肝移植肝纤维化50%15%~30%3%PatrickL.AlternMedRev,2023,7:276-2915年存活率为67%,23年存活率为59%非酒精性脂肪肝自然史正常肝脏肥胖糖尿病第36页国外某些前瞻性研究发觉ALT轻度升高与肥胖、胰岛素抵抗和2型糖尿病等MS特性有关，ALT可独立预测2型糖尿病发生，提醒肝酶升高反应了代谢紊乱引发肝细胞脂肪变性及损伤和纤维化。虽然ALT仍在正常范围内，ALT升高与胰岛素抵抗、糖耐量减低进展有关，并且当ALT超出正常范围，预示着这些代谢性变化深入恶化。ALT升高在脂肪肝诊断中意义刘蒙,颜红梅,高鑫等,非酒精性脂肪肝病患者中肝酶与代谢综合征关系,中华医学杂志2023.87(4):253-255胡晨波，储峰，李仲平等，非酒精性脂肪肝血清丙氨酸氨基转移酶与代谢综合征及其组分关系，世界感染杂志，2023.10(4):202-208第37页本身免疫性肝病肝损害本身免疫性肝炎(AIH)是一种病因不明慢性肝脏疾病，以不一样程度血清转氨酶升高、高r-球蛋白血症和本身抗体阳性为主要临床特性。包括本身免疫性肝炎；原发性胆汁性肝硬化；原发性硬化性胆管炎三种疾病第38页系统疾病肝损害结缔组织疾病：系统性红斑狼疮内分泌疾病：甲亢、甲减、糖尿病心血管病：心肌炎，心力衰竭呼吸系统：大叶性肺炎、肺结核泌尿系：肾盂肾炎，尿毒症消化系：胆囊炎、胆道蛔虫、胆道疾病,胰腺炎白血病,恶性网状细胞病挤压综合征等第39页目录血清转氨酶分布和特点血清转氨酶升高原因及意义血清转氨酶升高治疗第40页清除病因和诱因积极控制原发疾病合理饮食和休息合适应用保肝药品治疗标准第41页病毒性肝病治疗抗病毒+保肝治疗抗炎保肝治疗是综合治疗一部分

HBV所致肝脏炎症坏死及其所致肝纤维化是疾病进展主要病理学基础。——《慢性乙型肝炎防治指南》对于ALT显著升高者或肝组织学显著炎症坏死者，在抗病毒治疗基础上可合适选用抗炎保肝药品。两类药品会在治疗不一样适应症过程中发挥各自优势，在现有基础上提升疗效急性期肝细胞损害严重患者，需要尽也许快地稳定肝细胞功能，保护肝细胞膜。不然，将冒延误治疗，增加患者死亡风险！第42页慢性乙型肝炎防治指南（2023）甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不一样程度抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标(Ⅱ-2，II-3)。

第43页保肝药品在病毒性肝炎治疗中作用缓和免疫系统清除病毒时对肝细胞损害迅速改善抗病毒药品治疗中存在肝细胞损害减轻抗病毒药品治疗中因病毒变异造成临床耐药发生肝功能损害第44页保肝药在病毒性肝损伤治疗应用应用核苷类似物过程中ALT持久波动或ALT复升（除外耐药原因）者应用α干扰素抗病毒治疗时，ALT>10×ULN、TBil>50μmol患者；或应用α干扰素过程中ALT或AST继续上升>10×ULN者在各种抗病毒药品足量、正规疗程中，ALT、AST仍长期异常者暂不宜应用α干扰素及核苷类似物慢性乙、丙肝炎，肝硬化代偿或失代偿患者，ALT、AST异常者第45页药品性肝损伤治疗治疗标准是首先停用有关药品，如有对应解毒剂争取及时应用重症者进行监护，加强支持治疗、维持水、电解质平衡，促进肝细胞再生，防治已发生或也许发生并发症在此基础上进行保肝抗炎、退黄及预防肝纤维化治疗保肝治疗药品不可停用太早，应在ALT、AST、GGT均恢复正常后才开始迟缓减量，逐渐停药第46页戒酒