健康档案重精培训课件

1规范健康档案管理平昌县卫生局2023.1.24第1页一、居民健康档案包括内容在哪引发1、健康档案封面

2、个人信息表

3、体检表

4、接诊统计表（接诊时用）

5、会诊统计表（会诊时用）

6、双向转诊单（转诊时用）

7、重点人群所使用统计单第2页二、健康档案编码规则是什么规范上编码17位□□□□□□-□□□-□□□□□□□□□县编码511923乡镇村编码个人编码网上20位□□□□□□-□□□-□□□-县编码511923乡镇村编码背面如何编？□□□□□-

□□□000个人编码——一种村根据建档次序编从00001-99999第3页村级编码标准：居委会由001-099；村委会101-199；其他组织901-999。三、健康档案如何使用与保存？健康档案以家庭为单位，为建档居民准备文献袋，标明地址、联系电话、户主（特殊人群除外）。档案存于卫生院，乡村负责初次建档、更新和长期保存要使用健康档案，门诊患者信息、住院患者出院3天后将纳入健康档案，重点人群服务统计、体检要装入档案；第4页建立档案要遵循自愿现引导结合；建档人员须经培训合格乡级卫生院负责健康体检，乡村共同完成随访、乡镇卫生院管理，监督；对无特殊随访人群按年度进行健康风险评定健康档案管理防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫，专员管理重重点人群档案右上角边或右边填上编号或标上不一样颜色，便于查找四、健康档案装订次序？档案装订按封面-个人基本信息-体检表-重点人群统计-其他医疗统计（转诊、辅检）。第5页五如何装订健康档案？标准上健康档案一人一档，以家庭为单位。一般人群以家庭为单位装订在一种档案盒内，重点人群一人一种档案袋，以重点人群为单位，装订在一种或几个档案盒内，重点人群不纳入家庭档案盒内，如过重点人群如小朋友、孕产妇变成一般人群后归入其家庭档案盒内统一，重点人群统一管理。第6页高血压档案包括那些？1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初初次建档）4、每年一次健康体检表（血压）5、随访服务统计表（4次以上、重视血压变化）第7页糖尿病档案包括？1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初初次建档）4、每年一次健康体检表（血糖！）5、随访服务统计表（4次以上）第8页重性精神疾疾档案包括1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初初次建档）4、每年一次健康体检表（在患者稳定情况下，征重患者同意作健康体检）：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）转氨酶、血糖、心电图5、随访服务统计表（4次以上）第9页老年人档案包括？、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初初次建档）4、每年一次健康体检表，检查：血常规、尿常规、肝功（谷草、谷丙和总胆红素）肾功（血清肌肝和尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图5、每年一次中医药健康管理服务统计（新）第10页小朋友健康档案包括？1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初初次建档）4、随访服务统计表（13次以上）第11页孕产妇健康档案包括？1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初初次建档）4、随访服务统计表（7次以上）第12页五、封面与个人信息如何填写？首先强调一种是表格所有内容空格必须填写完整，除*号外，*号表达那个特殊人群也要填写，如老年人要填辅检、中医等，姓名、地址、电话和编号必填。1、用于居民初次（新增）建立健康档案时填写，如有变化，可在原处修改并注明时间，如小朋友姓名、个人地址发生变化，修改用红色笔划双杠后修改；2、年纪用4-2-2格式即199901013、血型要RH阴性或阳性，目前，在中国，汉民族和其他少数民族，Rh阴型血人约占0.34%，第13页Rh阴性血又叫熊猫血，是非常稀有血液种类。由于其极其罕见，因此被称为“熊猫血”。Rh阴性血是Rh阴性血型俗称，人类红细胞血型由多达二十多种血型系统组成，ABO和Rh血型是与人类输血关系最为密切两个血型系统。当一种人红细胞上存在一种D血型物质（抗原）时，则称为Rh阳性，用Rh（+）表达；当缺乏D抗原时即为Rh阴性，用Rh（-）表达。Rh（-）分布因种族不一样而差异很大，在白种人中百分比较高，约百分之十五。第14页健康体检表填写注意那些？1、初次填写一般人群或重点人群用2、*一般人群不用无偿填，重点人群按要求作3、血压分左右两侧，一般测右侧，假如是特殊人群测两侧后比较（背面讲高血压时详细讲）。4、住院指近来一年住院史5、足背动脉为糖尿病人必查第15页服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年最少1次）测量血压。发觉异常，复查或转诊。提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导。16高血压患者健康管理服务规范第16页高危人群年纪≥55岁；血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重(BMI24～27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml(2两）]；长期膳食高盐高血压患者健康管理服务规范第17页

原发性高血压患者健康管理每年最少４次面向面随访，可与患者就诊结合。每年应最少进行1次健康检查，可与随访相结合。血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。高血压患者健康管理服务规范第18页19高血压诊断评定高血压诊断---非同日3次血压测量，血压均≥（收缩压）140和/或≥（舒张压）90mmHg。原发性高血压和继发性高血压症状都是体现为血压升高，不过继发性高血压伴有有关基础疾病症状，而原发性高血压是不明原因升高，而继发性高血压是由于其他疾病造成：例如肾病、血管狭窄等

高血压鉴别诊断—排除继发性高血压高血压检查评定危险分层高血压患者健康管理服务规范第19页老年性继发性高血压原因？1、多种肾脏实质性病变，如各类型肾炎，慢性萎缩性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石等。2、肾动脉疾病在我国以大动脉炎最为多见，其次有肾动脉纤维构造不良、肾动脉粥样硬化、外伤造成肾动脉血栓等。4、内分泌疾病，常见为柯兴综合症、嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症及甲状腺亢进，肾素分泌病等。5、心血管疾病如积极脉关闭不全、积极脉缩窄等会引发血压升高有高血压症状体现。6、神经系统疾病，如颅压增高、间脑综合症等。第20页测血压办法1、临床上常采取上臂肱动脉部位2、非同日数次反复测（最少3次以上）3、坐位或平卧位，放松，手掌向上，血压计放在右臂侧，大约与心脏平袖袋下沿与肘关节前自然褶折上方2.5cm，不能太松或太紧，太松血压偏低，太紧血压偏高4、高速充气超出脉搏消失压30mmHg时，放松气阀以2mmHg速度下降，以Korotoff音（手动用听诊器测量血压是听诊器听到声音，通过这个声音出现到结束来读数血压）第Ⅰ期和第Ⅳ期分别为收缩压和舒张压。5计数以水银顶端接近刻度，，在两个刻度之间取上值，尾数是偶数，应在2分钟后在同一手臂反复测量，取平均值，如有关5mmHg以上，2分钟测第三次，取3次平均值，初次发觉血压超出正常值，非同日三次高于正常诊断高血压，并提议转诊上级，2周内随访。确诊原发性高血压纳入健康管理。第21页小儿测量血压办法？血压有动脉血压和静脉血压两种，一般测量血压是动脉血压，动脉血压高低主要决定于心搏出量和外周血管阻力。小儿年纪越小血压越低，并随年纪增加而逐渐升高。一般4岁以上小儿血压可采取下列公式推算：收缩期血压＝[（年纪）×2）＋80]×0.133kpa，此数2/3为舒张期血压。若收缩压高于此标准2.67kpa（20mmHg）为高血压，低于此标准2.6kpa（20mmHg）为低血压。新生儿收缩压＜6.67kpa（50mmHg）应视为不正常；一般收缩压低于10.0—10.7kpa（75—80mmHg）为低血压。

第22页测血压办法1、测量办法。常用测量血压血压计有弹簧血压计、水银血压汁及电子血压计等，以水银血压计较为精确，新生儿以电子血压计为宜。在家里测量血压往往受条件限制，由于测量小儿血压应根据不一样年纪配备合适袖带，因此一般情况下家长要是在家里测量小儿血压就较困难。成人用血压计对10岁以上小朋友能够应用。

第23页测量血压时还应备听诊器，将血压计袖带裹在小儿则上臂，袖带下缘应在肘关节以上，松紧要合适。然后戴好听诊器，把听诊器听筒放在动脉搏动处（肘关节外侧）。关紧打气球上螺旋帽，用手捏气球将空气打入袖带，使血压计水银柱上升到16kpa左右（120mmHg）再慢慢旋松螺旋帽，使水银柱慢慢下降，同步认真听诊，当听到第一次脉搏跳动时，水银柱上刻度便是收缩压。变音或声音消失时就是舒张压。如用弹簧血压计，可用上述办法统计弹簧血压表上刻度即可。查完血压后，将袖带中空气完全放净，然后解下袖带。第24页测血压办法

2、注意事项。

（1）必须选择宽度合适袖带，约为上臂1/2—2/3。袖带过宽测出血压偏低，过窄则偏高。

（2）需卷起衣袖，露出手臂，取坐位时将手臂放在桌上，取卧位时将手臂放在床边，使上臂与心脏持平，以免影响测量成果。

（3）检查血压应在安静时进行，由于很多原因都能够引发血压变化，如运动后、情绪激动、饱餐、发热等，都能够引发血压临时升高。第25页分类分层血压水平定义和分级分类收缩压(mmHg)舒张压（mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90第26页高血压患者心血管风险水平分层高血压患者健康管理服务规范其他危险原因和病史血压（mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险原因中危中危很高危≥3个其他危险原因，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危第27页高血压治疗高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地减少心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg下列；老年（≥65岁）患者收缩压降至150mmHg下列；如能耐受，所有患者血压还可深入减少。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引发关注。在治疗高血压同步，干预患者检查出来所有危险原因，并合适处理病人同步存在多种临床。高血压患者健康管理服务规范第28页高血压治疗基本标准：高血压是一种以动脉血压连续升高为特性进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药品和药品两种办法，大多数患者需长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽也许实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。高血压患者健康管理服务规范第29页（一）高血压非药品治疗1坚持预防为主2非药品治疗有轻度降压作用3详细内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡高血压患者健康管理服务规范第30页高血压访视表如何填1、访视能够由乡或村医完成，或共同完成，查必须对村医培训到位，基本信息必须填写，尤其是电话号码2、症状根据实际填写，3、体征、生活方式指导/上下填写，/上填目前实际情况，/下填下一次要求达成目标。第31页第32页第33页高血压生活指导日吸烟量：根据烟瘾程度，化分为极轻（10支下列）、轻（11—20）、一般（21—30）、较重（31—40）、极重（41以上）五个级别。尚有其他标准，能够简单地一种级一种级地减。体质指数作不大于24、24-27.9，在于28，三种，24—27.9可利用控制饮食和增加活动等措施，大于28可选用药品或减肥办法。减肥以0.5-1千克/周为宜，初步减肥不超出体重15%减肥好处：第34页问题答案分数32101、你早上醒来多久才会吸第一口烟？5分钟内6-30分钟31-60分钟＞60分钟2、你是否感到在不准吸烟地方抑制吸烟是非常困难是否3、你是否乐意放弃在何时何吸烟早上第一口其他所有时间4、你每天吸多少支烟≥31支支21-30支11-20支≤105、你是否早上起来1小时内所吸烟比其他时间更多是否6、当你生病不能起床时，你是否会吸烟？是否第35页烟瘾程度分级0-2分为极轻、3-4分为较轻、5分为一般、6-7分为较重、≥8分为极重第36页非药品疗法内容和目标

控制高血压办法内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐不大于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每七天3~5次中量运动；控制体重BMI（kg/㎡)<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒不大于1两;葡萄酒不大于2两；啤酒不大于5两；心理平衡调整情绪，缓和压力。第37页控制高血压办法？运动标准：1.3.5.7法，每天活动1次、每次30分钟、每七天（7）活动5次、活动后心率不超出170-年纪（岁）循序渐进、量力而行、持之以恒、急性期或严重心脑血管疾病患者暂不、在运动后3-5分钟恢复静态状态、1-2小时消除疲劳，说明运动适量、不然，要调整。盐不超出6g/日（WHO）一般啤酒瓶去胶垫后1盖约6g，食用低钠高钾盐、其他措施，少吃富含脂肪食物、多运动、合适减少睡眠、合适增加运动。消除担心情绪、保持良好心态第38页高血压计算办法：根据国家统计概算，我国高血压患者人数=常住人口*78％*15.8％（18岁以上）第39页（二）高血压药品治疗——略高血压药品治疗标准：小剂量开始合理联合、兼顾合并症二十四小时平稳降压，尽可能用长效药个体化治疗高血压患者健康管理服务规范第40页基层医疗卫生服务机构

高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范第41页42分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周内随访。高血压患者健康管理服务规范第42页43（3）对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内积极随访转诊情况。（4）对所有患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者健康管理服务规范第43页服务要求（一）高血压患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应积极与患者联系，确保管理连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）可通过本地域小区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发觉高血压患者。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参照《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。44高血压患者健康管理服务规范第44页（四）发挥中医药在改善临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，积极应用中医药办法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民乐意接收服务。（六）每次提供服务后及时将有关信息记入患者健康档案。45高血压患者健康管理服务规范第45页考评指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=近来一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100％。46高血压患者健康管理服务规范第46页高血压指标解释高血压患者健康管理服务规范高血压患者建立健康档案至少进行一次随访高血压患者健康管理高血压患者规范管理对确诊高血压患者提供每年最少4次面向面随访。每年最少应进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。管理档案完整和真是，并及时更新统计。第47页48∷促进基层医疗卫生服务可连续发展∷2023年我省高血压考评指标：高血压患者健康管理率≥50%高血压患者规范管理率≥60%高血压患者血压控制率≥40%，高血压患者健康管理服务规范第48页附件（高血压患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表（假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。）3.健康体检表（一年一张）4.高血压患者随访服务统计表5.其他医疗卫生服务统计表（接诊统计表、会诊统计表、双向转诊单）49高血压患者健康管理服务规范第49页糖尿病介绍

502型糖尿病患者健康管理服务规范第50页我们所讲为2型糖尿病糖尿病诊断—诊断标准糖尿病症状（多饮、多尿、多食和不明原因体重下降“三多一少”、皮肤瘙痒、视力含糊等急性代谢紊乱体现等）加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L无糖尿病症状者：仅一次血糖值达成糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实。AIC≥6.5%。试验应当用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP)认证办法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DDCT）检测进行标化。已经诊断为糖尿病患者，无需再做口服葡萄糖耐量试验。512型糖尿病患者健康管理服务规范第51页糖代谢分类糖代谢分类WHO1999（mmol/L)FBG2hPBG血糖正常<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.152IFG或IGT统称为糖调整受损（IGR，即糖尿病前期）第52页糖尿病分型按照1999年WHO公布报告，讲糖尿病分为四大类型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病共有8个类型妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发觉任何程度糖耐量异常，不包括妊娠前已知糖尿病患者532型糖尿病患者健康管理服务规范第53页2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病迟缓，半数以上无任何症状，由健康普查发觉，近年来小朋友和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加。由发觉时慢性并发症检出情况来看，确诊时患者也许已有病程5-23年。患者多数无需依赖胰岛素而达成代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症。患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，如腹型肥胖。本型常有家族史，但遗传原因参与方式及性质复杂，尚待深入研究。542型糖尿病患者健康管理服务规范第54页着眼终点减少心脑血管事件关注过程血压控制达标强化调脂治疗优化血糖管理55糖尿病危害在于急慢性并发症预防糖尿病有关并发症是糖尿病治疗目标优化血糖管理师糖尿病管理主要组成部分糖尿病治疗糖尿病治疗目标第55页优化血糖管理主要原因饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育是控制好血糖基础。制定个体化血糖控制目标降血糖药品合理应用562型糖尿病患者健康管理服务规范第56页降血糖药品双胍类磺脲类格列奈类

α–糖苷酶抑制剂2型糖尿病患者健康管理服务规范第57页58糖尿病患者管理

2型糖尿病患者健康管理服务规范第58页流行特点：1.中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，都市约4930万。我国也许已成为世界上糖尿病患病人数最多国家。2.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；都市妊娠糖尿病患病率接近5.0%。3.未诊断糖尿病百分比高于发达国家。4.表型特点：我国2型糖尿病患者平均BMI约25kg/m2；餐后高血糖百分比高，在新诊断糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%……第59页2型糖尿病概算办法2型糖尿病患者人数=常住人口*78％*3.9％（18岁以上），第60页基层医疗卫生服务机构

糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范第61页62服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容筛查

对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。发觉异常，复查或转诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范第62页高危人群定义:

（1）有糖调整受损史;（2）年纪≥45岁;（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm;（4）2型糖尿病患者一级亲属;（5）高危种族;（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接收降压治疗;2型糖尿病患者健康管理服务规范第63页（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接收调脂治疗;（9）心脑血管疾病患者;（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（11）BMI≥28kg/m2多囊卵巢综合征患者;（12）严重精神病和（或）长期接收抗抑郁症药品治疗患者;（13）静坐生活方式。2型糖尿病患者健康管理服务规范第64页

2型糖尿病患者健康管理每年最少４次面向面随访，可与患者就诊结合。每年应最少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。糖尿病患者健康管理服务规范第65页66分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。2型糖尿病患者健康管理服务规范第66页67（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内积极随访转诊情况，转诊单（通知单）要作好健康档案主要内容。2型糖尿病患者健康管理服务规范第67页68（4）对所有患者进行针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范第68页69∷促进基层医疗卫生服务可连续发展∷糖尿病指标内涵与高血压相同2023年考评指标要求：2型糖尿病患者健康管理率≥40%2型糖尿病患者规范管理率≥60%2型糖尿病血糖控制率≥35%，2型糖尿病患者健康管理服务规范第69页附件（糖尿病患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表（一年一张）4.糖尿病患者随访服务统计表5.其他医疗卫生服务统计表（接诊统计表、会诊统计表、双向转诊单）2型糖尿病患者健康档案内容第70页第71页第72页统计表填写与高血压基本相同控制日饮食总量、粗细搭配、饮食构造、少食多餐、限制饮酒。运动；耐力运动，迅速步行（情况好120-150步/分钟、7km/小时）、中速（尚可110-125、6）慢速（老年人90-100、5）武术或体操宜在饭后1-2小时，每次0.5-1小时、3次/周，避免运动量过大，血糖在3.9发下可14.0以上暂停运动。避免在黄昏或晚上做运动，防半夜低血糖发生准备一定易消化含糖食物第73页糖尿病患者足背动脉检查足背动脉位置表浅，在踝关节前方，接胫前动脉，经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，在足背可摸到其搏动，中医称趺阳脉。下肢动脉病变是全身动脉硬化体现，足背动脉异常糖尿病患者，易合并心脑血管病变。血管造影、磁共振、超声等技术检测下肢动脉成果可靠，但花费大，难以被患者接收。其实，患者经常触摸自己足背动脉，就能感觉到搏动有没有异常，这种办法对及时发觉糖尿病下肢动脉病变有一定意义。第74页足背动脉是双脚血供起源，一定要好好保护。避免足背动脉病变主要是加强预防：每天坚持慢走半个小时，鞋应宽松、舒适，太窄鞋易磨损足部皮肤。穿鞋前要检查鞋内有没有异物，以免损伤皮肤。睡觉之前用热水泡脚，帮助睡眠改善循环。热水洗脚时要由家人测一下水温，避免烫伤。少吃高胆固醇食物，例如动物内脏、全脂牛奶、黄油、肥肉之类，控制血脂，避免动脉粥样硬化。第75页76目前基层工作中高血压和2型糖尿病健康管理中存在主要问题：筛查方面：漏查随访评定对患者症状、并发症及不良反应判断糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查超范围检查见解高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范第76页77目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在主要问题分类干预一年最少四次面向面随访片面和错误结识及做法无二次随访生活方式指导存在问题：目标随意或错误转诊问题：无转诊或转诊没有开据双向转诊单管理成果对控制满意错误判断（即血压和血糖指标错误使用）对血压和血糖控制率达100%见解管理模式探讨第77页78服务对象辖区内65岁及以上常住居民，包括户籍和非户籍人口居民。老年人健康管理服务规范第78页79服务内容时间要求：

每年为老年人提供1次健康管理服务服务内容包括：

生活方式评定健康情况评定体格检查

辅助检查健康指导老年人健康管理服务规范第79页80生活方式和健康情况评定通过问诊及老年人健康状态自评理解其基本健康情况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查（七项）包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。老年人健康管理服务规范第80页81健康指导通知健康体检成果并进行对应健康指导。1.对发觉已确诊原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入对应慢性病患者健康管理2.对体检中发觉有异常老年人提议定期复查3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导4.通知或预约下一次健康管理服务时间老年人健康管理服务规范第81页82考评指标老年人健康管理率＝接收健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％健康体检表完整率＝抽查填写完整健康体检表数/抽查健康体检表数×100％全省2023年考评指标要求：老年人健康管理率为70%；健康体检表完整率为70%老年人健康管理服务规范第82页83附件（老年人健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表（一年一张）及七项辅助检查单4.老年人生活自理能力评定表老年人健康管理服务规范第83页患者健康管理技术体系

---高血压患者健康管理服务规范（6）84健康问题早期筛查和健康情况评定65岁以上老年人，每年一次包括症状、一般情况(老年人健康状态自我评定、生活自理能力自我评定、认知功能、情感状态粗筛等)、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导第84页患者健康管理技术体系

---高血压患者健康管理服务规范（7）85第85页患者健康管理技术体系

---高血压患者健康管理服务规范（8）86第86页患者健康管理技术体系

---高血压患者健康管理服务规范（9）87第87页患者健康管理技术体系

---高血压患者健康管理服务规范（9）88第88页患者健康管理技术体系

---高血压患者健康管理服务规范（10）89第89页90第90页患者健康管理技术体系

---高血压患者健康管理服务规范（12）91第91页92第92页93老年人健康管理工作中主要问题生活方式和健康情况评定：老年人结识功能或情感状态粗筛阳性，无后续检查。提供辅助检查不全或无辅助检查单：项目不全，或一种项目中检查内容不全。例如，老年人体检仅有血糖，无其他检查项目等；提供了检查项目标未提供辅助检查报告单；已做血常规、尿常规和心电图，未附上体检报告单；年检要求检查空腹血糖，查是餐后血糖……老年人健康管理服务规范第93页94体格检查：存在空项和漏项问题；血压测量问题；填写逻辑问题：如饮食习惯既填荤食为主，又填素食为主；身高、体重与腰围存在矛盾等。现存主要健康问题及主要用药情况填写问题。健康评价：无评价，或评价片面，或诊断名称不规范，或评价无根据……健康指导：不规范、不科学，无针对性等问题。复查无成果，或危险原因控制前后逻辑有问题。老年人健康管理服务规范第94页老人中医管理有一种软件能够计算，老年人概算办法：65岁以上老年人数=常住人口Х10.95％第95页重性精神疾病管理我县纳入省重性精神疾病防控示范县，检出率4‰第96页重性疾病管理目标我县根据实际情况确定目标：重性精神疾病患者作为重点管理人群应首先为其建立健康档案并随访，建档率100％，随访率达95％，检出率最少大于5％，重性精神疾病患者管理率达100％、重性精神疾病患者规范管理率95％以上、重性精神疾病患者稳定率60％，系统录入率必须达100％；第97页重性精神疾病六类主要包括疾病种类有精神分裂症、分裂情感性障碍、持久妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种。

第98页患者发觉、筛查和登记根据省卫生厅《有关做好全省重性精神病人排查工作通知》要求，县卫生局下发了《有关加强重性精神病人排查工作通知》，2023年1月，在全县组织开展了一次重性精神病患者专项排查工作，对2009-2023年全覆盖基本公共卫生工作中发觉精神病患者重新进行了一次筛查，为发觉重性精神病患者提供组织保障。市精神卫生专家精心编制了一套《精神疾病线索调查问卷表》（包括个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、精神疾病线索调查问卷、参与重性精神疾病治疗网络知情同意书、重性精神疾病患者随访服务统计表、危险评定分级标准）（见附件），为发觉重性精神病提供了理论根据。第99页重精神分级0—5级分级要清楚0级：无符合下列1～5级中任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：显著打砸行为，不分场所，针对财物。不能接收劝说而停顿；4级：连续打砸行为，不分场所，针对财物或人，不能接收劝说而停顿。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场所。第100页应急处置指征1、危害公共安全或者危害他人安全行为危险性评定在3级及以上，已经或也许对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失患者。2、自伤或者自杀行为3、急性或严重药品不良反应包括急性药品中毒（自杀或误服），或者长期服药过程中出现需及时处理严重药品不良反应。第101页应急事件报告已经接收小区/乡镇管理患者发生应急事件，患者家属或监护人能够向所在小区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告、本地政府、公安机关（派出所）。后者在接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。情况紧急，患者家属或监护人能够直接向就近医疗卫生医疗机构报告，医疗卫生机构配合政府和公安机关处置。第102页处置方式在本地政府或公安机关配合下1、现场临时性处置2、门诊留观3、紧急住院治疗第103页应急处置常用措施（1）、心理危机干预。（2）、保护性约束。（3）、迅速药品镇定。如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药品用药后，应注意观测药品不良反应。（4）、连续性药品治疗。（5）、其他治疗。第104页处置后患者管理工作已经接收小区/