骨质疏松症的影像诊断

骨质疏松症影像诊断第1页定义骨质疏松症:是一种以骨量低下，骨微构造破坏，造成骨脆性增加，易发生骨折为特性全身性骨病（WHO）。2023年美国国立卫生研究院（NIH）提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特性骨骼系统疾病。第2页流行病学骨质疏松症是一种退化性疾病，随年纪增加，患病风险增加；日前，我同60岁以上老龄人口估计有1.73亿，,2023年至2023年一次全国性大规模流行病学调查展示，50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础骨质疏松症总患病率女性为20.7％，男性为14.4％。骨质疏松严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）。常见部位是脊椎、髋部和桡骨远端。第3页正常情况下骨量随年纪变化第4页A.正常骨骼：骨小梁较厚，能够提供足够强度和弹性。B.骨质疏松骨骼：骨小梁变薄、变细、出现断裂，因此容易发生骨折。AB第5页骨强度70％骨密度骨质量骨构造骨转换损伤合计矿化程度胶原特性4575第6页骨质疏松症病因1、内分泌原因雌激素缺乏：绝经后妇女，骨量出现显著丢失雄激素：在男性，睾酮缺乏与骨量丢失有关。降钙素减少:CT抑制破骨细胞、激活成骨细胞，促进骨形成。甲状旁腺激素升高：PTH升高，骨吸取增加维生素D:VitD325-(OH)D31,25-(OH)2D3第7页骨质疏松症病因皮质类固醇：属于类固醇激素，cs可刺激骨吸取，而对骨形成作用较复杂。短期应用生理剂量cs和促进骨胶原合成加速，长期应用则体现为抑制作用。生长激素与胰岛素缺乏：对骨吸取无直接作用；GH促进骨骼生长发育，有助于骨矿化和骨形成。胰岛素：能显著促进骨基质合成和胶原形成。第8页骨质疏松症病因2、营养原因钙缺乏：1、饮食钙摄入不足，2、肠钙吸取不良。磷：人体中80%磷以羟基磷灰石形式存在于骨骼和牙齿，骨骼中磷可促进骨基质合成和骨矿物质沉积，[ca]*[p]=35-40蛋白质缺乏：蛋白质是骨骼有机物合成主要原料。维生素缺乏：食物中摄入维生素D、K亦非常主要。第9页3、生活习惯与运动负荷饮酒、吸烟运动主要是通过直接刺激和肌肉牵拉两种机制来增加骨负荷，从而刺激骨形成；长期卧床、宇宙员，引发负钙平衡5、药品及疾病抗惊厥药，会引发治疗有关维生素D缺乏。糖皮质激素能直接抑制骨形成。6、免疫原因多发性骨髓瘤细胞释放大量刺激破骨细胞因子（IL-1,TNF-а,TGF-а),促进骨吸取，造成“穿凿样”骨缺损和局灶性骨质疏松。第10页一般X线检查1、骨皮质变化检测2、骨小梁类型变化及检测第11页临床体现早期：无显著症状。中、晚期：骨痛、驼背、骨折。腰背疼痛，常误以为“腰肌劳损”、“骨质增生”、“腰椎退行性变”等病变所引发。骨折：脆性骨折(未受外伤或轻微外伤即发生骨折)。第12页1、皮质变化检测

复合皮质厚度（CCT）T-M皮质指数（T-M）/T皮质指数<0.4为可疑；皮质指数<0.35诊断为骨质疏松第13页2、骨小梁类型变化及检测骨小梁选择性骨吸取横向骨小梁显著减少，纵向骨小梁代偿性增厚。A、x线片呈栏栅样变化；B、组织学上呈规则网状构造第14页股骨近端骨小梁类型指数（singh指数）

根据股骨近端骨小梁分布、走向和吸取规律建立骨质疏松诊断系统。A.B根据骨减少程度分（正常、各组骨小梁可见）、至级（主要应力骨小梁显著减少）6级,股骨颈张力和压力骨小梁完整;5级,股骨颈次张力骨小梁消失、次压力骨小梁密度减低;4级,在5级基础上出现次压力骨小梁消失、主张力骨小梁部分消失;3级,在4级基础上出现主张力骨小梁密度减低和中断;2级,在3级基础上出现主张力消失,主压力骨小梁密度减低和中断;1级,仅残余部分主压力骨小梁。第15页缺陷：受投照条件、组织厚度等原因影响，精确性和稳定性相对较差。不利于骨质疏松早期诊断，（研究发觉当胸、腰椎x线片平片发觉骨密度减低时，骨量已减少20-40%）长处:摄片办法简单、费用低；能够观测骨小梁数量、形态、分布以及骨皮质厚度，尤其在诊断骨质疏松病因，判断是否合并骨折、骨质增生及变形。第16页1.单光子吸取骨密度仪(SPA)：利用放射性核素241Am发射低能γ射线（59.6KeV）对管状骨做横行单线式扫描，将碘化钠探测器置于对侧同步移动，测量射线透过骨质后，由于骨矿物质吸取而削弱程度，由计算公式自动计算出骨骼矿物质含量。长处：反复精度好、辐射量小。缺陷：由于SPA不能消除人体软组织对吸取测量影响，因此主要用于桡尺骨远端15%和中下1/3处骨矿物质含量测定，对于髋骨和腰椎等深部则无法测量。骨密度测定办法第17页骨密度测定办法2.双能光子吸取骨密度仪(DPA)：用同位素放射源153Gd(T1/2=242天)发出两种不一样能量(100KeV和44KeV)γ射线，测量它们分别通过骨骼和软组织吸取率，通过仪器数据处理，能够扣除人体软组织对吸取测量影响，从而测出人体深部骨骼骨密度。DPA比SPA精确度高，但此办法扫描时间长、由于153Gd放射性逐日衰变，在计算骨密度需加一校正原因，且需要定期更换放射源，造成成本提升。第18页骨密度测定办法3.双能X线吸取法(DualEnergyX-RayAbsorptiometry，DEXA)：1987年作为双能光子吸取测定法（DPA）延续产品打入市场。DEXA与DPA均采取相同检测原理，只是前者照射源为双能谱X射线。长处：X射线球管能产生更多光子流而使扫描时间缩短，并使图像更清楚，测量成果精确性与精确性均得以提升。另外，DEXA不存在放射源衰变等问题，减少更换放射源及校正参数等繁琐工序。

第19页骨密度测定办法4.定量CT(QCT)：通过全身横断面薄层断层显像，在合适软件支持下，作骨矿物含量测定，可在三维空间分布上测出真实骨密度办法，单位以mg/cm3表达。长处：辨别率较高，可将皮骨质和松骨质完全分离，单独地测量骨小梁变化，在诊断和监测病变时有较大优势。缺陷：照射剂量高；无法绝对确保两次进行测量在同一位置，使得反复性不好；设备庞大，成本费用高（DEXA3～5倍）。第20页骨密度测定办法5.定量超声(QUS)：通过被测物体对超声波吸取(或衰减)，以及超声波反射来反应被测物体几何构造。超声速度(SOS)是指超声波通过被测骨直径或长度所通过时间，可反应骨密度和骨弹性原因。长处：无射线辐射；经济、方便。缺陷：不能测定深部骨骼；精确度不稳定；目前尚无统一诊断标准，不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)直接测定。第21页双能X线吸取法(DEXA)是最精确办法，也是世界卫生组织（WHO）推荐测量骨密度“金标准”。其他骨密度检查办法如单光子吸取测定法、双能光子吸取测定法、单能X线、定量CT、超声波测定法等，根据详细条件也可用于骨质疏松症诊断参照。CT和MRI对鉴别诊断帮助较大。第22页DEXA技术对骨矿物密度（BMD）微小变化进行了精确而精密测量，测量成果单位是克每平方厘米（g/cm2）。BMD在不一样人种、不一样环境原因下展现差异，并且不一样厂家DEXA测量骨密度值也有差异，因此，不采取BMD或BMC判断成果。BMC—骨矿物质含量（bonemineralcontant)BMD—骨矿物质密度（bonemineraldensity)BMD=BMC/AREA（

g/cm²）第23页T值是将测得骨密度值与同性别、同种族正常人群骨峰值比较出值；

测得骨密度-正常人群平均骨密度峰值正常人群平均骨密度标准差Z值是将测得骨密度值与同年纪、同性别、同同种族正常人群比较得出值。

测得骨密度-同龄人群平均骨密度值同龄人群平均骨密度标准差T值=Z值=第24页基于DEXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人骨峰值不足1个标准差属正常；减少1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；减少程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度减少程度符合骨质疏松诊断标准同步伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。WHO:骨质疏松症诊断标准第25页根据国际临床骨密度测量学会（ISCD）提议：诊断骨质疏松使用L1-4或L2-4、股骨颈和全髋部骨密度值，以上述部位最低处来诊断，只要1个部位达成标准即可诊断骨质疏松。骨松质比率在跟骨中是95%，腰椎是65%，股骨颈是50%，桡骨远端是45%，全身平均比率是20%骨松质对代谢刺激反应比骨皮质约快8倍，对应骨矿盐变化能够最先在骨松质区域测得。

第26页拍摄体位第27页拍摄体位第28页拍摄体位第29页骨质疏松鉴别诊断1、认真采集病史。2、一般生化检查鉴别价值原发性骨质疏松症血清钙、磷及碱性磷酸酶水平正常；继发性骨质疏松则常有1-3项异常。如血清钙测值低，应考虑钙或维生素D缺乏、肾病或甲状旁腺功能减退等，需深入寻找病因。结合尿钙、尿磷浓度变化，可提供深入诊断线索，缩小诊断范围（高度怀疑继发性骨质疏松：酌情选择性地进行下列检查，如：血沉、性激素、25-(OH)D3、1,25-(OH)2D3、甲状旁隙激素、甲状隙功能、皮质醇、血气分析、肿瘤标志物、甚至放射性桉素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。）。3、骨密度测量z值鉴别价值若z值±2.0范围内，提醒原发性骨质疏松症：若低于-2.0，则提醒存在骨量丢失加速原因，需深入追查继发病因。第30页4、X线、CT、MRI检查。5、骨转换生化标志物骨转换生化标志物，就是骨组织本身代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物，分为骨形成标志物和骨吸取收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时代谢物，后者代表破骨细胞活动及骨吸取时代谢产物。这些指标测定有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评定、理解病情进展、干预措施选择以及疗效监测等：第31页骨转换生化指标第32页第33页因大转子含60%松质骨，能够主要判断松质骨强度如何。股骨颈为70%皮质骨，判断皮质骨及承重骨强度情况。由于Ward三角是最敏捷地方，它代表了人体钙储藏情况。第34页第35页%Young=(currentvalue)X100/youngreferencevalue

%Age-Matched=(currentvalue)X100/referencevalueatcurrentage

第36页

•BMC（g）：骨矿物含量

•BMD（g/cm2）:骨密度

T-score值范围：

•正常值：T>-1.0

•骨量减少：-2.5<T≤-1.0

•骨质疏松：T≤-2.5严重骨质疏松：T≤-2.5+骨折

Z-score

第37页APSpine第38页APFemur第39页正常骨量女，56第40页正常骨量女，56

第41页第42页骨密度测定临床指征1.女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险原因；2.女性65岁下列和男性70岁下列，有一种或多种骨质疏松危险原因；3.有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史男、女成年人；4.多种原因引发性激素水平低下男、女成年人；5.X线摄片已有骨质疏松变化者；6.接收骨质疏松治疗、进行疗效监测者；7.有影响骨矿代谢疾病和药品史。8.IOF骨质疏松症一分钟测试回答成果阳性；9.OSTA成果≤-1中华医学会编著《临床诊断指南》-骨质疏松和骨矿盐疾病分册，2023年3月第43页一分钟风险测试1.您父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋骨骨折情况?2.您是否曾经由于轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己骨骼?3.您经常连续3个月以上服用“可松、强松”等激素类药品吗?4.您身高是否减少了3厘米?5.您经常过度饮酒吗?(超出安全程度)6.您每天吸烟超出20支吗?7.您经常患痢疾腹泻吗?(由于腹腔疾病或者肠炎而引发)8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了?9.女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经吗?(除了怀孕期间)10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状?第44页亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）此工具基于亚洲8个国家和地域绝经后妇女研究，搜集多项骨质疏松危险原因并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著有关风险原因，再经多变量回归模型分析，得出能最佳体现敏感度和特异度2项简易筛查指标，即年纪和体重。OSTA指数计算办法是：（体重-年纪）×0.2，成果评定如下：第45页骨质疏松症分类原发性骨质疏松症（７０－８５％）绝经后骨质疏松（Ⅰ型）老年性骨质疏松（Ⅱ型）继发性骨质疏松（１５－２０％）特发性骨质疏松（１－２％）第46页第47页1.内分泌系统疾病：（1）柯兴氏综合征；（2）肢端肥大症；（3）甲状腺功能亢进症；（4）甲状旁腺功能亢进症；（5）糖尿病；（6）性功能减退症。2.消化系统疾病：（1）胃肠道手术后；（2）慢性肝炎、肝硬化；（3）慢性胃肠功能紊乱，小肠吸取不良综合症。3.恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、转移瘤等。4.其他疾病：慢性肾脏疾病、血液系统疾病、器官移植术后、药品

。

二、继发性骨质疏松症：第48页病例介绍第49页体