脑卒中康复专题知识

脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebralvascularaccident）定义：因为急性脑血管破裂或闭塞，造成局部或全脑神经功效障碍，连续时间>二十四小时或死亡。脑卒中是老年人常见病，多发病。脑卒中康复专题知识第1页据我国流行病学调查年发病率：200/100万新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80～100万存活者中约75％致残5年内复发率高达41％。脑卒中康复专题知识第2页为了最大程度降低死亡率、致残率，提升患者生活质量，应及时住院抢救治疗同时制订早期与恢复期康复治疗程序，主动及早与正确康复治疗，将使80％病人功效显著改进，只有10％～20％病人留有严重或中度残疾。脑卒中康复专题知识第3页脑卒中分类脑梗死：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞不包含TIA脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中康复专题知识第4页脑卒中康复主要依据自发恢复：病灶周围水肿消退，血管自发再沟通，侧枝循环开放以后恢复：脑可塑性（脑有适应能力）结构和功效上有修改本身以适应改变了实际情况突触发芽、失神经支配后超敏感性、区域性功效重组、次要通路开放、脱抑制脑卒中康复专题知识第5页脑卒中康复主要依据突触发芽：从未受累神经脑树突中萌发向受累区生长新芽失神经支配后超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后反应，对连续存在传入神经传入变得敏感区域性功效重组：与丰富环境刺激有亲密关系脑卒中康复专题知识第6页脑卒中评定急性期：昏迷和脑损伤严重程度评定1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）GCS用以确定病人有没有昏迷及昏迷严重程度脑卒中康复专题知识第7页

2．脑卒中患者临床神经功效缺损程度评分内容及标准我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功效缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤程度。MESSS基础是斯堪那维亚评分量表（SSS），SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。

脑卒中康复专题知识第8页该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本功效评定之一。它最高分是45分最低分是0分轻型是0～15分中型是16～30分重型是31～45分。脑卒中康复专题知识第9页

中国脑卒中患者神经功效损伤评分标准（1995年）评价内容得分评价内容得分意识（最大刺激、最正确反应）V度正常01.提问：①年纪；现在是几月份。IV度不能抵抗外力1②相差2岁或1个月都算正确Ⅲ度抬臂高于肩2都正确0Ⅲ度平肩或以下3一项正确1Ⅱ度上肢与躯干夹角4504都不正确进行以下检验Ⅰ度上肢与躯干夹角45052.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、06闭眼，可示范手肌力均完成3Ⅴ度正常0完成一项4Ⅳ度不能紧握拳1脑卒中康复专题知识第10页均不能完成，进行以下检验Ⅲ度握空拳，能伸开23.强烈局部刺激健侧肢体Ⅲ度能屈指，不能伸3定向退让6Ⅱ度能屈指，不能及掌4定向肢体回缩7Ⅰ度指微动5肢体伸直806无反应9下肢肌力水平凝视功效Ⅴ度正常0正常0Ⅳ度不能抵抗外力1侧方凝视功效受限2Ⅲ度抬腿450以上，踝或趾2眼球侧方凝视4可动脑卒中康复专题知识第11页面瘫Ⅲ度抬腿450左右，踝或趾3正常0不能动轻瘫，可动1Ⅱ度抬腿离床不足4504全瘫2Ⅰ度水平移动，不能抬高5语言06正常0步行能力交谈有一定困难，需借助表情正常行走0动作表示；或流利但不易听懂，2独立行走5米以上，跛行1错语多独立行走，需拐杖2可简单交流，但复述困难，语言5他人扶持下能够行走3多迂回，有命名障碍能自己站立，不能走4词不达意6坐不需支持，但不能站立5上肢肌力卧床6脑卒中康复专题知识第12页脑卒中功效评定脑卒中主要功效障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍脑卒中功效评定:运动功效评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功效评定、心理评定脑卒中康复专题知识第13页脑卒中功效评定1.运动功效评定

肌力评价-运动模式为标准-符合偏瘫恢复过程，客观地反应偏瘫程度，对康复治疗起指导作用脑卒中康复专题知识第14页运动功效评定方法BrunnstromBobath上田敏评价法Fug-Meyer运动评定量表（Motorassessmentscale,MAS)脑卒中康复专题知识第15页Brunnstrom恢复6阶段理论阶段1弛缓状态阶段2出现肌张力阶段3进入肌痉挛阶段4、5分离运动阶段6协调运动大致正常脑卒中康复专题知识第16页ADL功效评定日常生活活动评定（Activitiesofdailyliving,ADL)是人在独立生活中重复地进行最必要基本活动Barthel指数分级法（BarthelindexofADL）分3级10项评分法（见表）大于60分者为良；60~41分为中，有功效障碍，稍依赖；小于40分者差，依赖显著或完全脑卒中康复专题知识第17页BarthelADL指数脑卒中康复专题知识第18页脑卒中康复专题知识第19页功效独立性评定（Functionalindependencemeasure,FIM)自我照料括约肌控制转移行走交流社会认知脑卒中康复专题知识第20页三康复治疗脑卒中康复治疗技术包含物理治疗（各种促进技术）作业治疗语言治疗心理治疗矫形支具理疗传统康复治疗脑卒中康复专题知识第21页脑卒中康复治疗目标：预防并发症，降低后遗症,促进患者功效康复，充分发挥残余功效，以争取生活自理，重返社会。急性期康复治疗预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎预防关节挛缩、变形按摩、被动运动、体位治疗脑卒中康复专题知识第22页急性期1．康复目标脑卒中急性期连续时间普通为2～4周，待病情稳定48～72小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。康复目标是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功效训练作准备。脑卒中康复专题知识第23页康复办法

床上正确体位摆放偏瘫早期康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫经典屈肌或伸肌痉挛模式出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。所以，在床上肢体宜置于抗痉挛体位脑卒中康复专题知识第24页①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，防止受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位能够增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛脑卒中康复专题知识第25页②健侧卧位是患者最舒适体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；脑卒中康复专题知识第26页③仰卧位因受颈担心反射和迷路反射影响，异常反射活动较强，也轻易引发骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，所以，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，预防患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底防止接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，经过阳性支撑反射加重足下垂应防止半卧位，因该体位躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。脑卒中康复专题知识第27页肌肉按摩按摩对患侧肢体是一个运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、迟缓而有规律。脑卒中康复专题知识第28页

被动活动关节对昏迷或完全偏瘫病人，应作患肢关节被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动次序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐步至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。防止粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛模式活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。脑卒中康复专题知识第29页

床上活动

早期床上活动是脑卒中康复主要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，经过自助活动过渡到主动康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行目标是使患者独立完成各种床上早期训练后到达独立地完成从仰卧位到床边坐位转换脑卒中康复专题知识第30页①上肢自助被动运动：

②桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。脑卒中康复专题知识第31页恢复期(1~3月、3～6月、6月～2年)康复目标：(远期目标)包含改进步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提升和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以赔偿患肢功效；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。脑卒中康复专题知识第32页恢复期康复评定Fugl-Myer躯体功效量表：Fugl-Myer关节活动度评测表Fugl-Myer平衡功效评测表Fugl-Myer感觉功效评测表生活质量指数评分表脑卒中康复专题知识第33页康复办法神经发育促通技术（neurodevelopmenttreatment,NDT）简称促进技术Bobath技术Brunnstrom技术Rood技术神经肌肉本体促进技术（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）等促进技术已被广泛地应用于脑卒中康复治疗。脑卒中康复专题知识第34页Bobath技术是被最广泛接收治疗神经系统疾患有效方法之一。该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉学习，经过学习并掌握基本姿势与运动模式，再逐步转变为日常生活中复杂功效性技巧性动作。脑卒中康复专题知识第35页Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常运动成份。在恢复过程中逐步向正常、复杂运动模式发展，从而到达中枢神经系统重新组合脑卒中康复专题知识第36页Rood技术利用各种感觉刺激运动产生，如采取快速刷擦，快速冰敷和震动等较强刺激来诱发迟缓性瘫痪肌肉运动，或者轻刷擦，迟缓牵拉等较轻刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉异常运动。该技术常选取一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。脑卒中康复专题知识第37页神经肌肉本体促进技术（PNF)技术以正常运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人能力和挖掘体内潜能。Carr-Shepheerd运动再学习方案（motorrelearningprogram）强调特定功效训练方案脑卒中康复专题知识第38页运动训练应按照发育次序和不一样姿势反射水平进行：从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行脑卒中康复专题知识第39页①坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上到达一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不一样摆辐摆动活动“自动态”二级平衡，最终完成能抵抗他人外力“他动态”三级平衡脑卒中康复专题知识第40页②站立平衡训练：先站起立床：然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐步脱离支撑，重心移向患侧，训练患者持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最终到达站立位三级平衡脑卒中康复专题知识第41页③步行训练：恢复步行是康复治疗基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改进步态训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换过程中，患腿缺乏平衡反应能力，应重点训练患腿负重能力，如摆动相时，患腿不能很好屈曲，应练习幅度较小屈伸交替进行患侧膝关节独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。脑卒中康复专题知识第42页日常生活活动能力（ADL）训练ADL包含床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。经过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。脑卒中康复专题知识第43页恢复期康复治疗步行训练：争取生活自理主要步骤步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移扶持步行或平行杠内步行改进步态训练，重点纠正划圈步态上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然脑卒中康复专题知识第44页恢复期康复治疗作业治疗ADL动作训练-进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手精细动作能力生活自理辅助器具应用-长柄家务劳动、户外活动脑卒中康复专题知识第45页后遗症期(1年后)康复评定继续恢复期评定回归生活和家庭后评定日常生活活动能力功效独立能力脑卒中康复专题知识第46页康复目标学习和使用代偿性技术手杖步行器轮椅支具争取最大程度功效独立脑卒中康复专题知识第47页痉挛、肌力减退、挛缩畸形继续训练和利用残余功效，预防功效退化，改进环境以适应残疾，争取最大程度生活自理维持性康复训练患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，环境改造重视职业、社会、心理康复脑卒中康复专题知识第48页其它康复治疗水疗理疗传统医学脑卒中康复专题知识第49页其它康复治疗方法理疗小剂量直流电或超短波治疗能促进周神经再生脑卒中康复专题知识第50页传统康复治疗当前应用于脑卒中康复传统医学治疗按摩针刺疗法针刺能改进脑组织灌流量，相关局部肢体组织细胞营养，对促进患肢功效恢复有一定作用。电生理研究显示针刺能使肌电幅度升高，降低异常脑波出现，改进大脑皮层活动。针刺有体针、耳针、头针等方法，其中以体针应用最广泛。脑卒中康复专题知识第51页

脑卒中后抑郁症脑卒中后抑郁症（poststrokedepression,PSD）抑郁是脑卒中后常见伴随症状，国外报道其发生率多在40％～50％，国内卒中后抑郁症发生率为34.2％，其中轻度20.2％，中度10.4％，重度3.7％。抑郁也是预测脑卒中生命质量最主要原因之一。脑卒中康复专题知识第52页PSD危险原因卒中后2～12个月；女性；左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功效缺损严重，如失语或认知损害；并发症存在；既往抑郁病史；社交能力障碍等原因均与卒中后抑郁相关。脑卒中康复专题知识第53页PSD评定Zung自我评定量表（Zungself-ratingdepressionscale,ZSDS）筛选抑郁症患者，以ZSDS30分为界，对ZSDS≥30分者深入作脑卒中康复专题知识第54页汉密顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）测评抑郁严重程度，HAMD<8为无抑郁；>20为轻或中度抑郁；>35为重度抑郁。老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS）惯用于老年抑郁症评定，总分为15分0－5分为正常；>5分提醒抑郁症。脑卒中康复专题知识第55页PSD康复治疗

对脑卒中患者进行早期主动康复治疗，尽可能降低神经功效缺损和功效依赖，是降低卒中后抑郁症发生关键。PSD治疗方法包含心理治疗和抗抑郁药品。心理治疗如Beck认知－行为心理治疗对PSD有显著益处。对不能接收心理治疗患者，应使用抗抑郁药品。脑卒中康复专题知识第56页当前主张治疗PSD药品是5－羟色胺选择性再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）如盐酸氟西汀（优克或百优解），10～20mg每日一次；盐酸帕罗西汀（赛乐特），10～20mg,每日一次；舍曲林（sertraline），50mg,每日一次；在治疗PSD过程中，应全方面了解患者生理、心理和社会适应状态，既重视抑郁药品应用，又重视心理治疗和社会干预。脑卒中康复专题知识第57页痉挛痉挛是因为上运动神经元受损后引发牵张反射兴奋性升高所致，其特点是骨骼肌肌张力随牵张速度增加而升高。脑卒中后3周内几乎90％患者将会发生痉挛。即使痉挛会有利于一些患者站和转移，或许会使一些病人静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛放碍大多数患者功效恢复，引发患者日常生活活动能力困难，造成疼痛、挛缩、压疮等并发症发生。脑卒中康复专题知识第58页康复目标降低疼痛；预防压疮、挛缩等并发症；改进运动、日常生活活动能力，提升脑卒中患者生活质量。脑卒中康复专题知识第59页痉挛康复评定Ashworth法修订Ashworth量表脑卒中康复专题知识第60页痉