椎管内麻醉幻灯片课件

椎管内麻醉

1第1页椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外间隙阻滞骶管阻滞2第2页椎管内阻滞长处无论单独利用还是合并全麻，均可减少某些并发症发生率，包括：静脉血栓、肺栓塞心脏并发症肺炎、肺不张和全麻后呼吸抑制促进肠功能早期恢复硬膜外镇痛还可缩短大手术后机械通气时间3第3页椎管解剖脊柱颈7

胸12

腰5

骶5

尾14第4页骶裂孔

由于S5椎板与S4椎板部分或所有不发生融合，留有一种尾部开口于椎管，即形成骶裂孔。5第5页脊髓成人脊髓由枕骨大孔延伸至L1，而小儿则延伸至L3，并随年纪增加而上移。硬膜囊终止于S2，小儿则终止于S3。因此，小儿骶管麻醉时误入蛛网膜下腔几率远大于成人。6第6页脊柱7第7页脊髓8第8页脊髓9第9页脊髓血供椎动脉小脑后动脉肋间动脉腰动脉脊髓前动脉脊髓后动脉脊髓前2/3区域脊髓后2/3区域10第10页躯体神经阻滞局麻药对神经纤维组织作用与神经纤维粗细、有没有髓鞘、局麻药浓度以及局麻药与神经纤维接触时间有关。典型分离阻滞：交感神经阻滞（温度觉）比感觉神经阻滞（痛觉和轻触觉）高2个平面，而感觉阻滞又比运动阻滞高2个平面。11第11页自主神经阻滞交感神经从胸腰段脊髓发出，而副交感神经从颅底和骶部发出。椎管内麻醉不能阻断迷走神经（第X对脑神经）椎管内阻滞生理反应系交感神经张力削弱，和/或副交感神经失拮抗所致。12第12页生理反应——心血管体现（1）原因：静脉扩张、静脉淤血，静脉回流减少阻滞水平下列动脉扩张，减少了阻滞水平以上动脉代偿性收缩作用心交感（T1-T4)阻滞时，合并心动过缓和心脏收缩能力削弱，深入加重低血压其他：头高位及有妊娠子宫压迫等13第13页生理变化——心血管体现（2）处理：扩容：10-20ml/kg容量治疗头低位解除妊娠子宫压迫阿托品治疗心动过缓血管收缩药应用14第14页生理反应——肺部体现正常情况下影响较小膈神经发于C3-C5，为粗大Aα神经纤维支配，一般不容易被完全阻滞。由于阻滞腹肌运动，VT可轻度减少有临床研究表白：高危患者术后应用胸段硬膜外镇痛可减少肺炎和呼吸衰竭发生率，改善氧合，减少机械通气时间，从而改善肺功能。15第15页生理反应——胃肠道体现由T5-L1水平交感N支配交感阻滞后后，迷走神经占优势，肠道发生自主性蠕动术后合并硬膜外镇痛可加快肠道功能恢复16第16页生理反应——泌尿系统体现对肾脏影响小可造成尿潴留17第17页椎管内麻醉——适应症颈部下列大部分手术，可单独应用或与全麻联合应用最适用于下腹部、腹股沟、泌尿生殖系统手术、直肠和下肢手术单独应用于上腹部手术麻醉时必需注意控制好麻醉平面术后镇痛18第18页椎管内麻醉——绝对禁忌症患者回绝凝血功能异常严重低血容量性休克颅高压穿刺部位感染严重瓣膜狭窄性心脏病或心室流出道梗阻19第19页椎管内麻醉——相对禁忌症患者不配合败血症既往存在神经功能障碍脱髓鞘性损伤狭窄性心脏瓣膜疾病脊柱畸形20第20页有关抗凝药和血小板解聚药术前需停用华法林，使PT和INR值恢复正常对于术前预防血栓患者，如二十四小时前开始使用，且不止服用一次患者，需复查PT和INR，如二十四小时内使用，且只服用过一次，则较为安全。华法林21第21页椎管内麻醉——有争议禁忌症穿刺部位既往手术无法与患者交流复杂手术手术时间长也许大量失血损伤呼吸功能手术22第22页阿司匹林和费甾体类消炎镇痛药：不与其他药品适用时一般不影响凝血功能其他对凝血功能有影响药品必需停用：噻氯吡啶（力抗栓，ticlid）--14天氯吡格雷（波立维）--7天阿昔单抗（抗血小板聚集单克隆抗体，Pheopro）--48小时依替巴肽（Integrilin）--8小时抗血小板药23第23页应用小剂量肝素时：椎管内阻滞必须在应用肝素前1小时实行。术后拔除硬膜外导管需在应用肝素前1小时或应用后4小时应用治疗剂量肝素时，应避免椎管内麻醉，如术中应用，则术后需在对凝血功能重新评定后方能拔除硬膜外导管。标准肝素24第24页如椎管内麻醉穿刺过程中出血，需二十四小时后方能应用LMWH硬膜外导管需在应用LMWH2小时前拔除如已用LMWH，则需在用药10小时后方能拔除硬膜外导管，且导管拔除后2小时内不能应用LMWH低分子肝素25第25页禁忌实行椎管内麻醉纤维蛋白溶解或血栓溶解治疗26第26页椎管内麻醉——准备工作备气管插管和麻醉机备复苏药品合理术前用药如在镇定时实行椎管内麻醉，则需充足供氧心电监护27第27页椎管内麻醉——体表定位颈段和腰段棘突几乎是水平，穿刺时可垂直或稍向头侧倾斜进针。胸段棘突呈向尾端倾斜叠瓦状，进针时须向头端倾斜。在颈部第一种能摸到是颈2，最为突出是颈7，两侧肩胛下角连线平胸7，髂嵴最高点大体通过L4或L4-5间隙，髂后上棘两线通过S2骶后孔。28第28页29第29页椎管内麻醉——体位选择坐位：容易确认中线，肥胖者优势显著侧卧位：常用俯卧位（折刀位）：与肛门直肠手术体位相同，缺陷是脑脊液无法顺利流出，但可进行X-线定位30第30页注意调整进针角度31第31页椎管内麻醉——解剖入路正中入路旁正中入路32第32页蛛网膜下腔阻滞锐头穿刺针（切割型）穿刺针钝头穿刺针（笔尖式）各有优缺陷33第33页“两个”突破感<25号针时需回抽见脑脊液脑脊液有无----针头移位有疼痛或异感----退针，变化穿刺方向特殊技术34第34页影响原因35第35页脑脊液比重：1.003~1.00836第36页5%利多卡因也许造成一过性神经损伤发生率增加最常用：重比重布比卡因和丁卡因血管收缩药和阿片类药品可增加阻滞时间和/或效能局麻药37第37页硬膜外间隙麻醉CEA广泛用于：手术麻醉产科镇痛慢性疼痛治疗术后镇痛

神经根行走于硬膜外间隙从侧方椎间孔穿出，并向外延续为外周神经。硬膜外间隙其他成份包括：脂肪状结缔组织、淋巴系统、间隔或结缔组织带和丰富静脉丛。38第38页标准硬膜外穿刺针一般为17-18号穿刺针，长3-3.5英寸，尖端为15-30º成角钝斜面。穿刺针39第39页19-20号导管可通过17-18号穿刺针弯曲型穿刺斜面应向头端或尾端一般放置2-6cm导管留置越长，脱出机会越小导管置入越长，单侧阻滞机会越大导管40第40页判断针尖位置：“阻力消失法”和“悬滴法”阻力消失法：穿刺针达到棘间韧带时，阻力增加，推出针芯，接带有液体和空气玻璃注射器，迟缓进针，同步间断测试注射器阻力，当进入硬膜外间隙时，可有突然阻力感消失，注射器推注时阻力亦消失悬滴法：在达到棘间韧带时，退出针芯，将穿刺针座充满液体，并溢出一滴悬于外口处，迟缓进针，当达到硬膜外间隙时，可见液滴被吸入穿刺针内。该技术在颈段硬膜外阻滞时常用。特殊技术41第41页注入试验剂量并逐渐加大剂量试验剂量：常用含1:20万（0.005mg/ml）肾上腺素1.5%利多卡因3ml。如15ugAD入血管可使HR加快（超出20%）和/或BP升高，EEG显示T波增高超出25%。简单回抽，并不能完全避免意外血管内注射。试验量+逐渐增加剂量+每次注药前回抽，可避免多数局麻药中毒和鞘内注射发生。起效42第42页每个节段需要局麻药1-2ml年纪增加，需要量减少身高体位合并药：阿片类、肾上腺素影响原因43第43页局麻药----必需使用不含防腐剂药品44第44页布比卡因高蛋白结合和脂溶性，可使药品聚集于心脏传导系统，引发顽固性折返式心律失常，从而造成复苏困难和高死亡率。

0.75%布比卡因不推荐用于产科麻醉。

谨慎使用，反复回抽，牢记不能入血45第45页阻滞失败无效——重新穿刺单侧——可试行将导管推出1-2cm部分节段阻滞不全——不全节段在下并增加局麻药骶部阻滞不全——头高脚低位下追加局麻药牵拉反应严重——增加胸段阻滞平面，和/或使用静脉药改全麻46第46页骶管阻滞定位：骶裂孔为尾骨上方一种可扪及沟或凹陷，位于两个骶角之间。髂后上棘和骶裂孔形成等边三角形47第47页成人硬膜囊终止于S1，而小儿为S3，故小儿骶管更易出现鞘内意外。48第48页椎管内麻醉并发症49第49页与不良或过度生理反应有关并发症高位神经阻滞原因：剂量过大、特殊患者未减少用药量、药品异常敏感、过度扩散临表：呼吸困难、双上肢麻木或无力

BP下降时常有恶心、呕吐全脊麻：高平面蛛网膜下腔所致意识消失、呼吸暂停和低血压低位阻滞时也可因低血压致延髓供血不足，引发呼吸暂停50第50页处理：保持气道通畅确保通气循环支持51第51页蛛网膜下腔麻醉时心搏停顿原因：迷走反射和前负荷下降预防：预扩容早期对心动过缓进行抗迷走治疗必要时使用麻黄素和肾上腺素52第52页穿刺针或导管有关并发症麻醉或镇痛不全蛛网膜下腔阻滞失败常见原因：穿刺针移位穿刺针开口未安全进入蛛网膜下腔硬膜下注射局麻药失效硬膜外麻醉失败原因见前述53第53页B.血管内注射主要影响中枢神经系统和心血管系统预防：试验剂量+反复回抽+逐渐增加药量+密切观测54第54页D.硬膜下注射除起效慢（15-30min）外，余同全脊麻硬膜下间隙比硬膜外间隙小，且始终延续至颅内，故大剂量局麻药可上升至高水平处理：以支持治疗为主，也许需气管插管行机械通气治疗麻醉一般可维持一到数小时55第55页F.硬脊膜穿破后头痛PDPH典型PDPH出目前双侧额部，眶后部或枕部，并放射至颈部，体现为阵发性和连续性。坐位或直立时加剧，平卧时减轻。PDPH一般发生于术后12-72小时。治疗：保守治疗：卧床、镇痛药、补液和咖啡因硬脊膜外血凝块疗法：向硬脊膜外间隙中注入15-20ml自体血，约90%PDPH患者有效56第56页G.神经损伤直接物理损伤：任何连续性异感，都应退针后调整方向，重新进针。注药时出现疼痛时，必需立即停顿注药，穿刺针后退。将药品直接注入脊髓可造成截瘫。脊髓圆锥损伤：股二头肌麻痹、