文体疗法-常见疾病损伤治疗原则之脑瘫文体疗法

第三节脑瘫文体疗法我国目前对于脑瘫的定义为：“造成脑瘫的原因是出生前、出生后一个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动及姿势异常，同时伴有精神发育迟滞、癫痫、视听觉、语言、摄食等障碍”。脑瘫的文体疗法是在脑瘫患儿的康复训练中针对患儿的特点和具体情况采用体育、娱乐和游戏等项目对他们进行康复训练的一种方法。

一、文体疗法的作用文体疗法中许多项目中具有游戏的性质，游玩是少年、儿童的天性，通过带有竞争性、游戏性的训练项目对脑瘫患者进行训练，可使他们在心情愉快的前提下，使身体的运动功能障碍和负性的心理状态得到改善，适应社会的能力和生活质量提高。所以体育、娱乐疗法在脑瘫的康复训练中起着其独特的作用。在脑瘫患者的康复训练中针对患者的特点和具体情况采用体育、娱乐等项目对他们进行康复训练，可以使他们以下几个方面得到改善提高。（一）身体方面通过训练治疗可以降低患者的过高的肌肉张力、防止关节的挛缩、扩大身体的活动范围；提高肢体姿势的控制能力和动作的协调性；改善立位和坐位的平衡能力；长时间的身体活动可以使患者的心、肺功能得到提高。另外对于脑瘫患者身体的发育和改善身体健康状况也有很大的益处。（二）心理方面脑瘫患者在进行体育、娱乐活动时可以从比较难受的状态下（辅助具、轮椅）解放出来，从总是需要别人帮助的生活中到自己喜欢的自由的运动中来（特别是游泳）。和同伴一起进行有趣的游戏和带有竞赛性质的练习，可以在游玩般的训练中使心理状态得到改善。通过反复的训练，使患者能掌握一些体育、娱乐的技术，感受到成功的喜悦。

（三）社会方面关于脑瘫治疗在社会方面的研究包含一个问题即增强运动功能对社会作用的影响程度。该研究的理论背景基于竞争概念（Harter,1978）。假设如下：如果增强运动技能可使身体感受到竞争，从而影响社会领域。社会技能的掌握导致感受社会的竞争，将假设正确用于治疗必须满足以下2个条件：个人希望完成与活动程度密切相关的各个目标，这时文体疗法应直接根据目标进行。如可与他人一起玩耍和运动。感觉竞争的发育通过独立完成任务来实现。根据运动康复的目标，儿童应锻炼独立学习，如果环境（治疗师，教师和父母）要求其自主能力。

脑瘫患者通过集体活动，体育、娱乐活动可以与他人的交流机会得到增加。由于行动不便，脑瘫患者长期在家中，与外界相对隔离，与外面的人交往很少，不能与年龄相仿的儿童一起玩耍，所以容易造成他们的孤独感，还有一些小患者有恐惧心理，害怕与他人交流。另外有脑瘫患者的家长看到自己的孩子已经残疾，感到对不起他们，在生活中对孩子关怀备至、百依百顺，有些脑瘫患者长期在家中，没有集体主义观念，以自我为中心的倾向严重，以致使他们的性格、行为有些缺欠。所以在训练时还要向他们灌输要遵守纪律、照顾他人的观念。

有些患者年龄较小，有些因为在家庭中没有得到应有的教育，有些则是智力低下。在体育、娱乐训练中还应对他们进行一些基本的教育，比如利用手指的运动进行十以内的数数，提高空间分辨能力比如肢体向前、后、左、右的动作等，将训练和教育结合在一起。交往能力、认知能力和集体主义概念的提高对于回归社会有着重要的作用。通过进行体育、娱乐活动可以还使残疾患者的生活变得丰富多彩，使生活质量得到改善。二、训练的特点（一）集体训练由于脑瘫患者长期在家中，与外界相对隔离，与外面的人交往很少，不能与年龄相仿的儿童一起玩耍，缺乏交流和教育。所以在训练时还要向他们灌输要遵守纪律、照顾他人的观念。文体疗法是集体训练，这样给脑瘫患者们提供了一个交流的场所。集体训练时还可以营造出一种欢快的气氛，在这样的氛围中训练，不但在身体方面，而且使他们在心理方面的行为、性格等方面也得到改善。

（二）娱乐性儿童的生理特点是注意力持续的时间短，如果训练项目枯燥乏味，那么脑瘫患者肯定会注意力分散，训练效果就会受到影响。在体育、娱乐训练的许多项目中具有游戏的性质，游玩是少年儿童的天性，通过带有游戏性的训练项目对脑瘫患者进行身体方面的训练，让他们在心情愉快的状态下，使身体的运动功能障碍得到改善、提高。

三、训练原则脑瘫儿童运动发育中，运动的数量与质量很重要，运动的数量：指儿童能做的事情，换言之，它们代表了运动发育的里程碑，如运动技能的发育过程。运动的质量：指儿童如何完成某相运动。就治疗而言，重要的不仅在于脑瘫儿童运动数量的增加，还在于运动质量的高低。达到某一里程碑并非意味着到达终点。这时加强某一所用技巧的方法仍有意义。

1．区别对待为了改善脑瘫患者运动能力，要根据各种类型的脑瘫患者的具体情况，在训练内容上要区别加以对待。2．全面发展不要仅针对他们存在的残疾情况进行训练。因为许多患者的身体健康状况较差，另外处在儿童、少年时期的患者身体还在不断的发育，所以在训练时要注意全面发展。3．系统训练因为脑瘫的康复训练常常要伴随患者终身，所以要合理地做系统训练计划。

四、训练项目下面列出脑瘫患者可以进行的体育、娱乐项目，应根据脑瘫不同类型和残疾轻重选择。1．训练项目体操中包括伸展体操、脑瘫体操；游泳；田径：投掷中用上肢的项目有标枪、铁饼、铅球、投棒、沙包掷准、掷远、掷高，用下肢的项目有踢球、蹬球比远。跑步、轮椅竞速（包括用上肢和下肢驱动轮椅）、越障碍赛（包括用上肢、下肢驱动轮椅和步行的方式）；球类活动：硬地滚球、保龄球、乒乓球、羽毛球、足球、篮球、球类游戏；骑马；自行车（二轮、三轮）；射击；击剑；射箭；卧推举重；游戏：各种游戏、娱乐活动（其中包括移动练习的翻滚、爬行等）、套圈、飞镖、飞盘、传球比赛、击鼓传花、钓鱼练习等。

2．痉挛型患者的训练痉挛型的患者在体育、娱乐活动中采用降低过高肌张力，改善肢体活动范围的项目。可以进行伸展体操和在温水中游泳等训练。运动功能障碍不太严重的患者还可以进行以上介绍的其他训练项目进行练习以提高肢体运动能力、身体平衡能力、促进身体发育和提高健康水平。

3．手足徐动型患者的训练手足徐动型的患者可以在体育、娱乐活动中采用脑瘫体操中练习姿势控制的动作、球类活动、投掷练习。还可以进行以上介绍的其他训练项目进行练习以提高肢体姿势控制能力、运动能力、促进身体发育和提高健康水平。

4．共济失调型患者的训练根据共济失调型的患者的残疾情况可以在体育、娱乐训练中采用脑瘫体操中练习平衡的动作、三轮车、骑马、击剑、游泳、游戏项目、和其他一些项目。练习患者的坐位、立位的平衡能力、提高身体的运动能力、身体健康水平和促进身体发育。

虽然各种脑瘫类型的性质、障碍的部位以及残疾程度的轻重不同，但是在移动方面大致可以分为能够独立行走和需要借助轮椅进行移动的两类。不能立位行走的患者可以用手或者脚驱动轮椅，用手或脚进行乘坐在轮椅上的体育、娱乐活动。一些严重四肢瘫的患者可以使用电动轮椅做一些活动比如轮椅竞速、越障碍，还可以进行硬地滚球、游泳以及一些力所能及的游戏活动。能够站立行走的脑瘫患者根据其运动功能障碍情况，可以选择以上介绍的训练内容进行训练。

五、注意事项1．训练时，语言要简单、清楚，语气要能引起患儿的兴趣。在训练中要引起患儿的兴趣，不要枯燥乏味，可以将体操中的一些动作进行形象地比喻，比如将一些动作比喻为一些动物的形象，这样会引起脑瘫患儿的练习兴趣。对有些患儿在动作完成不好时，要给予鼓励。对有些患儿在训练中不遵守纪律时，提醒他向好的榜样学习。

2．训练的内容切忌枯燥，要能调动起患儿训练的热情。3．分组比赛时，两组实力要平均，如果差别悬殊会造成总是失败的一方失去信心。4．训练时对于有痉挛的患者要注意避免其精神紧张，否则会加重痉挛；在对于一些平衡能力差的患者要密切注视予防跌倒摔伤。

5．在游泳时，防止癫痫的发作，以免发生危险。为了预防在游泳时癫痫发作，可以下所述为标准：（1）3年以上未发生过癫痫，在游泳时不需要限制。（2）1年以上未发生过癫痫，在游泳时需要十分注意对其观察，（但是在夏季发作的情况下按照（3）执行）。（3）1年中数次发生癫痫，不要随集体一起游泳，需要与家属一起。（4）1个月发作数次，在游泳时需要一对一的进行指导。

六、医学和功能分级（CP—ISRA）（一）参赛资格1．脑性麻痹是一种由脑损伤而引起的功能障碍，一般为非进行性，表现为运动的协调性不同程度的损害，使患者无力维持正常姿势和完成正常的动作。这种中枢性运动障碍，常合并语言、视觉、听力障碍和癫痫。

2．参加CP—ISRA运动会的参赛者必须为脑瘫患者，其运动功能障碍可能是先天性或者后天性的。如果参赛者的异常现象只有经过神经学的仔细检查才能发现，而功能无明显障碍，那么此人就不具备参加CP—ISRA比赛的资格。3．凡参赛者必须持有体检医师的体检证明。4．参赛者在运动会开始的前一天必须年满15周岁或者15周岁以上，参加游泳项目除外。5．类似脑性麻痹的功能障碍的残疾运动员参赛的说明：（1）脊柱裂：不能参加CP—ISRA的比赛，除非有明显的脑性运动失调的表现。对于脊柱裂患者，可参加ISMWSF的运动比赛。（2）癫痫：脑性麻痹合并不同形式的癫痫是很常见的。这种人可参加CP-ISRA的比赛，但必须控制以保证在比赛时不发生危险。（3）中风或脑外伤：有过中风或脑外伤的患者可以参加CP—ISRA的比赛。（4）其他残疾：如肌营养不良，多发性硬化症、关节挛缩、成骨不全等不具有参加CP—ISRA比赛的资格，但有资格参加ISOD组织的比赛。

（二）有关术语1．瘫痪类型四肢瘫：全身均有运动功能障碍，即头、颈、躯干和四肢。三肢瘫：主要指三肢运动功能障碍，有时也包括非对称的四肢瘫。双肢瘫：主要为下肢运动功能障碍，上肢障碍较轻，也可表现为非对称性瘫。单肢瘫：指一个肢体运动功能障碍，通常为痉挛性。

2．脑瘫常见的异常运动形式痉挛：痉挛是肌张力增高，同时伴有反射增强。痉挛受肢体的姿势、位置以及情绪紧张，周围环境的温度和运动前的高度紧张等因素影响。痉挛一般发生在上肢的屈肌和下肢的伸肌群。手足徐动：系基底神经节损伤，表现为缓慢不自主的扭动，其特点是痉挛性扭动不能控制而且无规律性，这种动作常因情绪激动而增强。常合并有发音困难而致语言功能障碍。共济失调：往往来自小脑的损伤，根据小脑受损伤部位的不同，其表现可为意向的抖动或运动失调，难于完成快而正常的动作。控制躯干和平衡有障碍，往往采用夸张步态来补偿。混合型：这是最常见的类型，患者很少仅有痉挛存在。合并的手足徐动是最常见的一种混合型，而任何其它形式的混合型也可发生。由于运动的类型变化很多，每一位患者之间的变化是很大的。分级就是试图对运动功能进行尽可能公平的分类。

（三）分级方法1．首先对运动功能情况进行肉眼直观分析初步确定参赛者应当划归轮椅组（1—4级）还是步行组（5—8级）。检查时，分级先检查参赛者一般粗略的运动功能，然后对运动功能进行仔细专门评价，分级要符合客观实际，而不要主观臆断。

2．功能评价对于使用轮椅或能步行的参赛者，应注意其在不同速度下驱动轮椅，步行及跑步的情况，有何运动功能障碍，有无平衡功能障碍，臂、腿、躯干和头部的协调动作是否受到影响，轮椅或身体的控制是否受到速度的影响，通常通过对上述的检查即可决定径赛的级别。

3．下肢、躯干和手的检查下肢—运动幅度有无受限？是被动受限还是主动受限？轮椅选手如果主动受限，级别是否会受影响？对于能行走的选手，如果主动运动受限，是否会影响平衡、步态或下肢代偿运动功能，这种功能往往是以速度快而幅度小的运动方式来定的。

躯干控制—这在轮椅选手的分级中往往被忽略，但其常常是决定因素。尤其是在第3级和第4级之间，躯干的屈曲和旋转是决定的因素，也是区别5级和6级的一个因素。对轮椅选手检查其躯干控制力的两种最好方法是：要求他们主动弯腰摸足趾，然后直立；二是要求他们作投掷动作，注意他们躯干的活动、平衡情况和旋转动作。上肢—活动幅度有无限制，是被动还是主动，要检查选手在驱动轮椅、跑步和投掷上肢的动作。对于脑瘫患者，其功能障碍常常不能充分地体现出来，除非选手在某项运动中需要完成那些动作。手—首先检查手的基本功能性抓握动作。必须对静态的抓握和放松功能进行检查。同样也必须观察投掷时手的抓握动作，因为手的抓握可以受上肢活动影响，这种影响在驱动轮椅时也确实可见。

（四）分级标准1级：严重四肢瘫。痉挛4-3+级或伴有手足徐动，躯干和四肢功能性活动范围小，功能性肌力差。严重手足徐动或伴有痉挛，功能性肌力和控制力差。活动需依靠电动轮椅或助手的帮助，自己不能驱动轮椅。2级：中—重度四肢瘫。痉挛3-3+或