完整版中华医学会疟疾诊疗规范

1、【概述】疟疾是经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传 染病.寄生于人体的疟原虫共有四种,即问日疟原虫,三日疟原虫,恶性疟原 虫和卵形疟原虫.在我国主要是问日疟原虫和恶性疟原虫；其他二种少见,近 年偶见国外输入的一些病例.不同的疟原虫分别引起问日疟、三日疟、恶性疟 及卵圆疟.本病主要表现为周期性规律发作,全身发冷、发热、多汗,长期多 次发作后,可引起贫血和脾月中大.【诊断依据】1 .流行病学现居流行区或从非流行区进入流行区居住、工 作、旅行等.2 .临床表现一潜伏期本病的潜伏期一般在2周左右,但各种疟原虫所引起的疾病各有 不同,恶性疟最短8-15天,问日疟和卵形疟次之12-2

2、0天,三日疟最 长18-40 天二普通型疟疾其临床发作包括发冷、寒战,继之发热,可达 39-40 C,持续2-6小时后出汗 而体温迅速下降.问日疟与卵形疟患者间隔 1天发热1次,三日疟那么间隔2天发 热1次,恶性疟疾发热不规那么,每日均有发热.随着发作次数的增多,患者肝脾 逐渐月中大,而以脾月中大尤为明显,同时贫血也逐渐加重.三重型或凶险型疟疾疟疾患者出现以下一种或一种以上临床表现时,可诊断为重型疟疾：1 .脑型疟主要病症有昏迷、头痛、全身性抽搐、烦躁、澹妄等,病死率可达10%-30%2 .休克 成人的收缩压低于70mmHg,L童低于50mmH群伴有冷而黏湿的皮肤, 皮肤与中央体温相差10CO

3、3 .急性肾衰竭 多见于感染严重的患者,红细胞疟原虫感染率常在 10犯上.患 者出现尿少,24小时尿量成人400ml或儿童12ml/Kg,继而无尿,且在补充 液体后仍无改善,血清肌酊265umol/L,尿素氮也明显升高.4 .血红蛋白尿黑热尿大多因患者红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶,使用奎宁、伯氨唾或氨基比林等药物后发生血管内溶血,引起血红蛋白尿及急性 肾衰竭.5 .肺水月中或急性呼吸窘迫综合征 患者出现呼吸加速、气短、呼吸困难、青紫, 咳血性泡沫痰等,双肺散在水泡音.对局部患者来说液体输入过量、高原虫 血症、肾衰竭及妊娠是其发生的重要因素.6 .黄疸及肝功能障碍 轻度黄疸在重型疟疾患者中常见

4、,抗疟药治疗后即可恢复.但重度黄疸,血清胆红素增高以直接胆红素为主,并有血清AL冰平明显升高,肝脏明显肿大且有压痛,外表肝脏明显受损,多见于重度感染者.少数患者可出现肝肾综合征.7 .重度贫血 疟疾患者血中疟原虫数超过1000/ul时,出现正细胞贫血,血细 胞比容15%£血红蛋白50g/L8 .弥散性血管内凝血 齿龈、鼻腔、胃肠道等处出血及/或实验室DIC的证据. 胃肠道出血往往伴发于应用肾上腺皮质激素治疗的病人.9 .低血糖症 血糖<2.2mmol/l,低血糖越来越被认为时恶性疟的一种并发症,由 于其临床表现常被重症疟疾的病症所掩盖,在临床上易被忽略.应用奎宁或 奎宁丁、妊娠

5、妇女是引起低血糖的常见诱因.有些重症疟疾患者在静脉注射 50%®萄糖溶液后,可使呼吸状况改善及昏迷程度减轻.10 .高原虫血症 在无免疫力的患者中,感染疟原虫的红细胞 >5%£恶性疟原虫患 者末梢血片中出现恶性疟原虫的裂殖体.11 .超高热 患者肛门温度达40c或腋下温度达41.5 C可认为超高热,此与体温 中枢失调及皮肤散热功能障碍有关,局部由输液反响引起.超高热易引起患 者抽搐、呼吸衰竭、心率紊乱及心力衰竭.四实验室检查患者末梢血涂片或厚图片,经瑞氏或吉氏染色后找到疟原虫,在疑及疟疾而 未找到疟原虫时,应在6小时后复查血涂片,必要时可做皮内血片或骨髓涂 片.血清抗

6、体检测对初发患者并无早期诊断价值,但对屡次发作而未确诊患 者具有一定的诊断价值.血清循环抗原检测具有早期诊断价值,以抗恶性疟 原虫富含组氨酸蛋白2抗体来检测患者血液中的pf.HPRH,对恶性疟的早期 诊断具有重要价值.PC检测较为敏感,应用两套引物可同时检测恶性疟和 问日疟.【鉴别诊断】疟疾须与流行性感冒、伤寒、败血症、钩端螺旋体病、急性血吸 虫病、粟粒性肺结核等鉴别.典型疟疾须与其他病原引起的中枢神经 感染特别是流行性乙型脑炎相鉴别.【治疗原那么】疟疾的治疗原那么应以迅速杀灭疟原虫的无性期,限制临床病症、并预防其复燃 或复发为主要原那么,并应同时杀灭其配子体预防传播.一问日疟的治疗目前问日疟

7、原虫对氯唾较敏感,因此首选药为氯唾,一般采用3天8片疗法,可迅速限制临床发作.磷酸氯唾每片 0.25g含基质0.15g,第1天腹0.6g 基质,第2、3天各0.3g基质,总剂量1.2g 基质.不良反 应有头晕、头痛、恶心呕吐、食欲减退等,大多数稍微,停药后即可消 失.为了消灭肝组织内的虫体休眠子以预防复发,应同时或在氯唾疗程后服用伯氨唯一疗程.磷酸伯氨唾每片13.2mg 含基质7.5mg,每日服 15mg 基质,连服14天,总剂量为210mg1质.在红细胞G6P跳乏症 较少的地区,也可每天22.5mg基质,连服8天.不良反响有厌食、恶心、 腹痛、高铁血红蛋白血症及溶血.氯唾无效的问日疟患者可应

8、用青蒿素衍生物或其他抗疟药治疗.二恶性疟的治疗1 .氯唾敏感的恶性疟的治疗 首选药为氯唾,可采用氯唾10片3天疗法, 但在我国的恶性疟流行去对氯唾已有耐药,不宜采用此方法.2 .抗氯唾恶性疟的治疗首选药物为青蒿素及其衍生物,其次为奎宁.1青蒿素衍生物：1双氢青蒿素：每次80mg,每天1次,连服7天,首剂加倍,总剂 量为640mg2青蒿琥酯：每次50mg,每天2次,连服7天,首剂加倍,总量为800mg3蒿甲醴：每次100mg,每天1次,连服7天,首剂加倍,总剂量为800mg2奎宁：常用的为硫酸奎宁,每次0.3-0.6mg,每日3次,连服7天,也可加用四 环素或多西环素.不良反响有耳鸣、头痛、视力

9、模糊、恶心、腹泻等金鸡纳反 应.3磷酸咯蔡噬：第1天腹2次,间隔8小时,第2、3天各腹1次,每次0.3-0.4g基质,总剂J量为1.2-1.6g基质.不良反响有头晕、头痛、恶心、呕吐及 上腹不适.4复方制剂：复方制剂可提升疗效,预防复发,延缓抗药性的产生及缩短疗 程.现有复方制剂：1 复方双氢青蒿素双氢青蒿素加哌唾,每次 2片,每天2次,间隔6-8小时, 共2天,不良反响少见,偶有恶心、呕吐.治愈率在 95犯上.2复方蒿甲醴每片含蒿甲醴20mgffi本方醇120mg ,每次4片,第1天服2次, 以后每天1次,连服5天,治愈率在90犯上.三重症疟疾的治疗重症疟疾的治疗原那么是抗疟药结合支持疗法和

10、对症处理,以迅速限制病情,挽 救患者生命.1 .抗疟治疗 首选药物为青蒿素衍生物,其次为二盐酸奎宁、磷酸咯蔡噬.1青蒿素及其衍生物1青蒿琥酯有注射用粉针剂,供静脉或肌内注射,每瓶 60mg,用前溶解 于0.6ml5%碳酸氢钠溶液中,彳f完全溶解后参加 5.4ml5%葡萄糖生理盐 水中作缓慢静脉注射,每日一次,每次 60mg首剂加倍,并于6小时 后再注射一次,连用7天,总剂量为540mg2蒿甲醴油剂肌内注射,每支80mg每日肌注1次,首剂加倍,连用7天, 总剂量为640mg3青蒿素栓剂双氢青蒿素也有栓剂,对不能口服的患者或儿童也有 良好疗效,尤其适用于遥远地区的患者.首剂 600mg 4小时后再

11、用 600mg以后每天2次,每次400mg,共3天,总剂量为2800mg但复燃率 可高达45.8%,待病情好转后,继续服用其他青蒿素衍生物.2二盐酸奎宁注射液：0.5g或10mg/Kgt1口于10%8萄糖溶液中,4小时内静脉 滴入,8小时后可重复注射1次,每天药量不超过30mg/Kg国外学者推荐 在未服用过奎宁的患者,首剂给与20mg/Kg勺负荷量.静脉滴注过快可引 发血压下降,甚至虚脱.静脉推注可抑制心脏而引起死亡.奎宁注射液 也可作深部肌肉注射.浅表肌内注射可引起局部组织坏死.3磷酸咯蔡噬注射液：可供肌内注射或加于 5%8萄糖或生理盐水中作静脉 滴注,每次80mg首剂加倍,6小时后再滴注1

12、次,24小时及48小时后各 滴注1次.该药对心脏有抑制作用,切忌作静脉推注.2 . 一般治疗 保持患者呼吸道通畅,增强昏迷患者的护理,预防继发性感染. 除外其他昏迷的原因,如低血糖、细菌性脑膜炎、病毒性脑炎等.适量补充 液体,维持水电解质的平衡,纠正代谢性酸中毒.3 .对症治疗对抢救患者、预防并发症和减少后遗症也很重要.1降温举措：高热肛门温度超过39c以上可增加患者脑细胞的耗氧量,尤其在儿童高热本身可引起抽搐,也可使脑型患者发生后遗症的 几率增加,因此降温举措对重症疟疾十分重要.常用的退热药物有对 乙酰氨基芬15mg/Kg经鼻饲管灌入或应用栓剂,也可肌注安乃近. 对持续高热的患者也可应用物理

13、降温,如应用湿毛巾加冰块,并应用 电扇吹风等,必须时可应用亚冬眠疗法,以使体温保持在 38c以下.(2)减轻脑水月中：对脑型患者可使用20%r露醇溶液250ml静脉滴注,以后 根据病情每6-8小时1次,以减轻脑水月中.地塞米松 1 20m解脉滴注, 有助于抗炎及消月中,可应用1-2次.(3)限制全身性抽搐：全身抽搐时,可静脉缓慢注射地西泮,成人5-10mg,儿童0.15mg/Kg,对反复发作的患者也可注射苯妥英钠.(4)纠正代谢性酸中毒：可静脉滴注5喊酸氢钠溶液200ml,以后根据患 者CO2吉合力结果重复给予.(5)肾衰竭：早期少尿疑有肾衰竭时,可静脉注射 20%t露醇100ml,如已 确定为肾衰竭应限制入量,并应用味塞米.血尿素氮持续升高至 24.99mmol/l以上时,可考虑透析疗法.(6)心功能不全：应限制液体输入量及速度,并静脉注射西地兰、地高辛 或毒毛花甘 感强心剂.如出现肺水月中时应停止输液,吸氧,注射速 尿,必要时应用