脊柱微创手术的护理

脊柱微创手术护理

骨科

张莲第1页脊柱解剖脊柱由颈椎7块、胸椎12块，腰椎5块，骶骨5块、尾骨4块，借韧带、关节及椎间盘连接而成。侧面4个生理弯曲：颈曲

胸曲腰曲骶曲

第2页辅助检查1、X线检查：首选办法2、CT：可显示出椎体骨折变化情况3、MRI:可看到椎体骨折出血所致信号变化和前方血肿，还能够看到因脊髓损伤所体现出异常高信号第3页微创脊柱外科（MinimallyInvasiveSpinalSurgery,MISS）概念指经非传统手术途径并借助特殊手术器械、仪器或其他伎俩进行脊柱疾患诊治操作微创技术和办法。它主要特点即创伤小，对患者影响小，以微创方式处理本来需要常规手术所要处理问题。第4页微创脊柱外科发展历史

微创脊柱外科起源能够追溯到20世纪30年代1934年、1948年、1956年，Ball、Valls及Craig分别通过脊柱后外侧入路行椎体穿刺活检术，很简单，但开创了微创脊柱外科技术先河1964年Smith在X线透视下经后外侧入路穿刺注入椎间盘内木瓜酶行髓核溶解术，这是微创脊柱外科治疗腰椎间盘病变首例报道第5页1975年日本Hijikata初次报道经皮后外侧入路椎间盘切除术；1985年Onik设计自动经皮椎间盘切吸术，

1987年Choy初次报道激光用于椎间盘突出症治疗

近年来，椎间盘内电热疗法(IDET)和射频髓核成形术治疗椎间盘源性下腰痛，也取得了一定疗效第6页1987年Caliberr报道了经皮椎体成形技术，用于椎体血管瘤，骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松等造成椎体压缩骨折治疗1993年Mack等初次报道胸腔镜技术进行脊柱外科手术，进行了诊断性活检和椎旁脓肿引流术，随后进行了胸椎间盘手术

1991年Obenchain初次报道了腹腔镜下行前路腰椎间盘切除术第7页微创办法分类1、化学溶核类(胶原酶和臭氧)2、机械减压类(经皮切吸、经皮激光、经皮等离子)3、靶点治疗类(射频靶点和经皮等离子靶点)4、机械摘除类(椎间孔镜)第8页

微创治疗办法介绍将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔,使髓核溶解吸取达成盘内减压治疗目标。国外起始于六十年代。目前在临床上应用也是针对性治疗。通过溶解髓核减少椎间盘容积和压力。一、胶原酶溶核第9页

髓核溶解术(Chemonucleolysis)1964年，Smith首先报道用木瓜蛋白酶进行髓核溶解术。目前临床应用较多是胶原酶，效果明确。但由于可造成过敏、不明原因神经系统并发症和死亡，因而其应用受到影响。穿刺针在椎间盘位置第10页优缺陷分析1、穿刺针必须精确到位2、胶原酶浓度必须在突出椎间盘局部达成饱和才能有效溶解突出物3、胶原酶水溶液在常温下极不稳定，必须低温保存，因此不能提前配制4、剂量或浓度掌握得不够精确副作用：1.疼痛反应。2.尿潴留和肠麻痹。3.脊柱失稳性腰背痛。第11页并发症1、过敏反应：胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应也许。2、椎间隙感染：主要体现为腰肌痉挛，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数正常或升高，血沉加快。3神经损伤：多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜，高浓度胶原酶使神经根发生脱水、变性，一旦误入蛛网膜下腔，轻者出现化学性脑膜炎，重者可发生截瘫。第12页

微创治疗办法介绍在影像监控下,将工作套管直接进入椎间盘内,利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核,从而减少盘内压力,使纤维环压力减轻,解除对神经根压迫。

二、经皮腰椎间盘切吸术（PLD）第13页第14页PLD副作用和并发症1、后椎间盘炎:发生率在1%左右。其原因主要是由于创伤较大,而椎间盘组织构造特点及血运差对感染抵抗力弱,加大了感染也许性。其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严、在非专用x机房进行操作,室内空气消毒不足,也是其不可忽视原因。

2、术中出血、神经根、血管及肠道损伤:与穿刺针直径过粗、穿刺手法不纯熟有关。

3、脊柱失稳:和髓核组织大量丢失有关。第15页

微创治疗办法介绍

通过等离子体低温消融和精确热缩技术，精确而可控地进行椎间盘减压成形。

三、等离子髓核成形术第16页第17页等离子靶点治疗优缺陷1、创伤小、最大程度保护纤维环壁2、能有效地切除组织3、术后所致间盘退变更小4、对脊椎稳定性影响小5、椎间盘再次突出率低6、对神经根干扰小7、手术时间短、痛苦小、无出血、见效快缺陷：穿刺针比较粗,多用在颈椎;价格昂贵。第18页

微创治疗办法介绍

该疗法采取细针穿刺到椎间盘内,注射少许臭氧气体使髓核组织脱水萎缩,达成使椎间盘减压目标

主要原理是利用臭氧瞬间完成、强大氧化功能,达成脱水、消炎和镇痛作用。

四、臭氧溶核术（PIMOI）第19页臭氧消融疗效分析臭氧治疗适用范围较窄，一次注射不超出2ml，仅对轻度椎间盘突出有效，而对于中重度突出疗效不佳，也不能直接消除压迫神经髓核组织。一次治疗效果不佳，往往需要2－5次治疗才能够得到较满意效果。另外注射臭氧后由于盘内压力增加，患者也许出现症状加重。臭氧对于缓和椎间盘突出症状效果较好，但对于治疗椎间盘突出效果则不抱负了。第20页

微创治疗办法介绍射频（radiofrequencyRF）治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从而治疗椎间盘突出技术，因此被又称之为“椎间盘突出射频热凝”或“椎间盘突出射频消融”。

五、射频消融术（RF）第21页治疗示意图第22页射频靶点热凝术六大安全保障1、精确定位，实时监测，精确到0.1cm数据测量。2、神经精确鉴别和刺激功能。3、阻抗测定显示功能。能精确辨别出髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管并用音调和数字精确显示。4、温度可控性。确保治疗时安全。5、治疗范围体积精确计算。6、治疗整个过程只是一种物理变化过程，对人体无任何副作用。第23页

微创治疗办法介绍六、经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）

利用激光能量使病变髓核内空洞化，减少椎间盘内压力，缓和和消除对坐骨神经或脊神经压迫而达成治疗目标。第24页激光传导纤维触摸屏，可调整参数手术器械第25页治疗效果示意图术前术中术后第26页PLDD优缺陷在C型臂透视监测下，把穿刺针刺入病变椎间盘中。然后，将光导纤维置入穿刺针里，通过激光热能将椎间盘髓核汽化，形成了一种空洞，即减少了椎间盘内压力，改善了神经受压迫情况。另外，通过激光所产生生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处微循环，能够缓和神经症状.PLDD避免了其他盘内减压手术办法缺陷，如显著软组织损伤、广泛护理、长时间护理、以及较大侵入途径。不过其高昂治疗费用严重限制了其深入应用。PLDD电极昂贵，并且只能一次性使用，每个电极成本都在数千元。第27页

微创治疗办法介绍七、经皮椎体成形术（PVP）

目前主要应用于骨质疏松症椎体压缩性骨折,以及椎体原发或转移性侵袭性肿瘤。经皮穿刺植入管道，向椎体内注入医用骨水泥，能够早期止痛、支撑强化骨折椎体，改善老年患者生活质量，使患者很快恢复下床活动及功能锻炼。第28页治疗长处①

经皮穿刺无需开放手术，创伤小，将穿刺针插入椎体即可②安全性高③疗效肯定，患者术后即刻或几天内腰背痛症状显著减轻或消失，并且疗效可长期维持。第29页

经皮椎体成形术（PVP）术后第1天第30页经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)在椎体成形基础上，先植入特制气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏。第31页

微创治疗办法介绍八、Thessys椎间孔镜目标是在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂髓核和增生骨质来解除对神经根压迫，消除由于对神经压迫造成疼痛，使用椎间孔髓核切除术能够精确对椎间盘进行手术而不触及健康组织。第32页适应症

能处理几乎所有类型椎间盘突出患者。尤其是巨大型、脱出型、伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄患者。盘源性腰痛术后复发，手术瘢痕及解剖构造不清而影响二次手术患者马尾神经综合症对手术及麻醉无法耐受老年患者第33页TransforaminalAccess椎间孔途径InterlaminerdorsalAccess后路或椎板间入路

FarLateralorHorizontal

远外侧或水平入路前路1.椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路2.不一样入路各有优缺陷，椎间孔途径适用范围最广手术入路选择Dorsolateral

后外侧安全三角入路第34页Intra-OperativeEndoscopicView术中镜下所见图像disctissueorherniation髓核或脱出组织第35页手术切口缝合一针，长约8mm，用创口贴覆盖第36页

急救搬运平托搬运法、滚动搬运法第37页

急救搬运有颈椎损伤病人，搬运时需有一人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起迟缓移动。第38页

术前护理1、卧硬板床,指导患者严禁坐起,严禁下床行走,避免加重损伤。2、一般评定：生命体征、疼痛、饮食、睡眠、大小便、皮肤完整性等。3、专科评定：运动及感觉、肌力评定。肌力分级：0级无肌肉收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能平移，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能反抗阻力4级肢体能反抗阻力，但较正常差5级正常肌力第39页

术前护理4、做好基础护理，遵医嘱给与对应治疗。5、指导正确轴线翻身办法，每2小时翻身一次。6、指导患者深呼吸，有效咳嗽，床上使用便器。7、心理护理8、手术前准备：①备血、备皮②做好术前常规检查③指导禁饮禁食，术前晚清洁灌肠第40页

术后护理1、体位护理：术后卧硬板床，平卧4-6小时，术后下床时间由医生决定，下床前佩戴硬性腰围或颈托。2、病情观测：监测生命体征；观测并统计伤口处敷料渗血、渗液情况；观测四肢感觉及各关节活动情况，有没有大小便功能障碍。3、疼痛护理：评定患者切口疼痛，遵医嘱给予止痛药品。第41页

术后护理4、引流管护理：观测引流管有没有折叠、受压，保持引流通畅，观测并统计引流液颜色、性状、量。5、饮食护理：指导患者合理饮食，以增加营养、水分摄入，多食含纤维食物，如水果、蔬菜。6、咳嗽观测与处理：术后要注意观测有没有感冒等情况，如有咳嗽、咳痰、便秘等增加腹内压病情要报告医生及时处理。第42页

术后护理7、监测体温：高热时一般采取物理降温，高热不退时遵医嘱药品降温；体温不升时，则予加盖棉被，调整室温等措施。8、功能锻炼：向患者宣传教育锻炼意义，