胸痛诊断与鉴别诊断

胸痛诊断与鉴别诊断

南京高淳人民医院心内科

第1页早期识别高危胸痛识别胸痛危险程度：早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛管理，提升胸痛诊断效果，减少不良事件，减少医疗费用疼痛中心：建立一系列胸痛诊断程序第2页胸痛中心目前胸痛中心院前教育（10％在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评定、分层）机构设置（独立诊室、护士站和观测室、急救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）第3页急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征积极脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病积极脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气第4页急诊常见高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：积极脉夹层、肺栓塞、张力性气胸第5页胸痛部位性质程度连续时间放射部位诱发和缓和原因伴随症状

第6页体查与辅助检查心肺异常体征心电图（动态、数次）血象胸部X线检查心脏B超CTMRI第7页临床分析思绪

┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏 器性│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

第8页心血管疾病所致胸痛特点

多有高血压、心脏病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;

常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;

血压常有变化(减少或增高);

心脏听诊可发觉心音、心率和心律异常变化,部分病人可闻及心脏杂音;

心电图多有异常。

第9页急性胸痛疼痛特点心绞痛急性心肌梗死肺栓塞积极脉夹层第10页心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。连续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓和原因：休息或含服硝酸甘油。第11页典型心绞痛1.特性性胸骨下端疼痛，连续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓和具有上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛第12页急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相同，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广连续时间长，超出30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混同

第13页急性心肌梗死诊断典型临床体现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI第14页急性冠脉综合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中一种类型，是一种动态演变过程第15页再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程第16页肺栓塞

体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引发肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤第17页肺总动脉一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞大小而不一样，主要体现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同步伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音第18页肺栓塞

胸痛发生率88％三种不一样征候群1.急性肺梗死：为较大栓子完全阻断肺动脉。体现为胸痛、咯血。2．急性不明原因呼吸困难3．急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。第19页辅助检查

血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动削弱或异常运动。D－二聚体：＞500

g／L。

第20页主要检查螺旋CT

磁共振肺动脉造影第21页积极脉夹层动脉瘤指多种原因造成积极脉壁内膜破裂，积极脉内血流从内膜撕裂处进入积极脉中膜，使中膜分离，并沿积极脉长轴扩展，形成积极脉壁两层分离状态死亡率高第22页积极脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性积极脉畸形特发性积极脉中层退性变病因积极脉夹层第23页积极脉夹层胸痛最严重连续时间长血压高（舒张压升高更显著）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）第24页诊断X线见上纵隔或积极脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)积极脉造影诊断精确率９５％第25页积极脉瓣病

积极脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引发心绞痛样发作积极脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引发昏厥第26页积极脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，连续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发觉积极脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音超声心动图有助于诊断第27页其他伴胸痛疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏官能神经症胸廓综合征等。

第28页自发性气胸

胸痛特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊

第29页心脏神经官能症

病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂(几秒钟)刺痛或较久(数小时)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等应在除外器质性胸痛基础上诊断第30页急性胸膜炎

多由感染所致，结核性常见尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液增加而逐渐不显著，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引发下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁担心及压痛而被误诊为腹部疾患第31页微血管性心绞痛临床上约20％有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，假如患者同步体现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储藏减少患者称为“微血管性心绞痛”，以为其病变部位位于微血管。第32页冠脉造影未显示任何壁外大冠脉痉挛征象，表白此类患者主要是由于小冠脉储藏功能下降而造成心肌缺血。故推测病变部位在目前造影技术尚不能显示直径0.6cm下列小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。第33页微血管性心绞痛特点：劳力性胸痛冠造正常钙通道阻滞剂治疗有效预后良好诊断：对于冠造阴性患者应当考虑该诊但应寻找也许食管原因。有典型劳力性胸痛运动试验阳性左室功能及冠脉造影正常麦角新碱激发试验阴性（排除大冠脉痉挛）第34页微血管性心绞痛治疗：CCB也有人以为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓和第35页消化系统食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他第36页食管性疾病常见原因

1.胃食管反流（GERD）2.食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍第37页食管性疾病原因食管与心脏神经支配一致,当食管粘膜上皮化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引发心绞痛样症状第38页食管性疾病特点10%胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状.能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛可放射到颌、颈、臂、或背部可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善可为劳累性胃食管反流可被包括活动平板测试在内运动所激发第39页食管性疾病诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测(诊断GERD“金标准”)疑诊GERD者，可试用PPI疑诊EMDs者，可考虑某些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。

可与冠心病同步存在第40页食管性疾病Lee等对9例心绞痛冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发觉，当食管压力变化时患者出现连续性胸痛和心肌缺血性心电图变化。Mellow等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。第41页食管性疾病治疗

GERD生活方式变化避免使用CCB等制酸、促胃肠动力EMDs平滑肌松弛剂：CCB、消心痛食管扩张

第42页消化性溃疡也有人称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可体现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作第43页胆心综合征1981年Schwarts等报道,在109例胆囊炎胆石症患者中，63％有冠心病症状，而同期无胆囊炎对照组中仅41％病例出现冠心病症状、两组病例冠心病发生率有显著性差异、提醒胆囊炎可诱发冠心病症状。第44页胆心综合征定义：胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引发酷似器质性心脏病征象，且心电图有心肌缺血变化。第45页胆心综合征机制：由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重合、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引发冠状动脉血管间接收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定抑制，心搏血量减少，血压下降．可使冠状动脉血流量深入减少．最后造成心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。第46页胆心综合征特点：可出现类似于心绞痛症状CCB治疗也许有效可有心律失常和非特异性ST-T变化胆心综合征患者无心脏器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：B超除外心血管疾病第47页胆心综合征治疗：

原发病治疗内科利胆抗炎解痉CCB外科第48页精神障碍所致胸痛有作者以为非食管性NCCP中约有30-50%为精神障碍所致。大多数成果阴性患者在导管检查后症状自行消失或减轻。甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。第49页精神障碍所致胸痛诊断：排除心源性、食管源性等器质性疾病评定病人精神状态症状量表（问卷调查）症状量表诊断量表自评量表Zung、Beck第50页精神障碍所致胸痛诊断：抑郁诊断标准：以情绪低落为主要特性，体现出闷闷不乐或悲哀欲绝，连续最少2周，伴有下列症状中4项：对生活丧失爱好、无快乐感精力显著减退、无原因连续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低或自责、有内疚感联想困难，或自觉思考能力显著下降失眠、或早醒、或睡眠过多食欲不振、或体重显著减轻性欲显著减退反复出现想死念头、或有自杀行为Zung抑郁自评量表总分40分可考虑抗抑郁治疗第51页精神障碍所致胸痛治疗：根据病情合适应用抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑。第52页精神障碍所致胸痛有报道对包括20例冠心病在内55例主诉胸痛焦虑患者抗焦虑治疗28天，54例胸痛消失，焦虑评分平均下降10分以上。另一项研究也显示小剂量阿普唑仑治疗焦虑、抑郁所引发胸痛有效率达成92．0％，焦虑和抑郁评分也有显著下降。第