妇科病史采集与妇科检查

第十二章妇科病史采集与妇科检查《妇科护理学》第1页【护理评定】（一）健康史采集办法观测会谈身体检查心理测试阅读检查报告等第2页【护理评定】项目内容一般项目姓名、年纪、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信奉、家庭住址，入院日期及方式，病史陈说者、陈说者与病人关系、可靠程度。主诉病人入院主要问题、主要症状、出现时间和病人应对方式现病史围绕主诉理解发病时间、发病原因及也许诱因、病情发展通过、就医通过、采取护理措施及效果月经史问询初潮年纪、月经周期、经期连续时间、经量可简写为是否有经前期症状、绝经年纪及有关情况（二）健康史采集内容第3页【护理评定】项目内容婚育史结婚年纪、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史；生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存儿女数：足-早-流-存；孕×产×,分娩方式、新生儿出生情况；有没有难产史、产后大量出血或产褥感染史、末次分娩或流产时间和情况，以及采取计划生育措施及效果既往史既往健康情况：疾病史，外伤史、输血史、预防接种史、药品过敏史等个人史病人生活和居住情况、出生地和曾居住地域、个人特殊癖好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯家族史家庭组员健康情况，有没有遗传性疾病和传染病等（二）健康史采集内容第4页【护理评定】

(三)身体评定内容及办法1．全身体格检查2．腹部检查3.盆腔检查

第5页3.盆腔检查盆腔检查：为妇科特有检查，又称为妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。检查器械基本要求检查措施统计第6页检查器械无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等第7页基本要求1)检查者关怀体贴病人，做到态度严厉，语言亲切，动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。2)除尿失禁病人外，检查前叮嘱病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。3)置于臀部下面垫单、检查器械和无菌手套应一人一换，一次性使用，以免交叉感染。第8页基本要求4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，一般妇科检查取膀胱截石位。不宜搬动危重病人不能上检查台，可在病床上检查。5)应避免于月经期做盆腔检查。如阴道异常出血必须检查时应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以免感染。第9页基本要求6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时，应先征得病人及其家属同意。7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度担心不合作或无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医护人员在场，以减轻病人担心心理，避免误会。第10页检查办法外阴部检查第11页检查办法阴道窥器检查视频见“阴道窥器检查”第12页检查办法双合诊视频见“双合诊”第13页检查办法三合诊视频见“三合诊”第14页检查办法直肠－腹部诊视频见“直肠-腹部诊”第15页统计外阴发育情况、阴毛分布形态、婚产类型阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有没有臭味子宫颈大小、硬度，有没有柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有没有接触性出血、举痛及摇晃痛等子宫位置、大小、硬度、活动度、有没有压痛等附件有没有块物、增厚、压痛。如扪及块物，统计其位置、大小、硬度、表面光滑是否、活动度、有没有压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别统计第16页（四）心理-社会支持情况

病人对健康问题及医院环境感知病人对疾病反应病人精神心理状态第17页（五）辅助检查血、尿、便三大常规检查有关试验室检查项目有关物理学诊断如超声检查、X线检查、内镜检查等第18页【护理诊断】护理诊断：是对病人生命历程中所遇到生理、心理、精神、社会和文化等方面问题论述，这些问题能够通过护理措施处理。要求：应按照其主要性和急迫性排列先后次序，使护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。我国目前多使用北美护理诊断协会(NANDA)认可护理诊断。第19页【护理目标】护理目标：是护士盼望通过护理干预，使病人达成健康状态或在行为上变化，也是评价护理效果标准。类型：长期目标、短期目标目标陈说：包括主语、谓语、行为标准及状语。要求：目标详细，可被测量或观测到。目标应在病人能力范围之内，应鼓励病人及家属参与讨论，共同制定护理目标。第20页【护理措施】护理措施：是护士为病人提供详细护理活动，为帮助病人达成预期目标所制定详细工作内容。内容：包括执行医嘱、缓和症状、促进舒适；预防、减轻、消除病变反应；心理疏导，用药指导和健康教育等。类型：包括依赖性、协作性、独立性3种。要求：针对目标，便于执行和检查，不能和医疗措施相冲突。要让病人理解护理措施，参与护理措施实行。

第21页【护理评价】护理评价：能够判断执行护理措施后病人反