心包积液护理查房

心包积液护理查房心内科郑小娟第1页主要内容病例回忆01知识回忆03护理诊断02第2页病史回忆患者：李吉厚男69岁入院时间：11月13日主因“反复胸闷、气短23年，加重23年，再发加重20余天，”门诊以“心包积液”收入院。入院查体：T36.3℃,P58次/分，R16次/分，BP153/100mmHg，神清语利，步入病房，口唇无发绀，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，两侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺底未闻及显著干湿啰音，心界扩大，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦、软、无压痛，未触及肝、脾，双下肢轻度水肿。第3页

既往史：否认“高血压、糖尿病”病史，否认“结核”病史，50余年前患“肺结核”已愈，“胃食管返流”病史20余年，发觉“食道裂孔疝”10余年，因“右肾占位”行“右肾切除术”。否认输血、外伤及药品过敏史。第4页

辅助检查：10月30号，在包头市中心医院，彩超回报：心包大量积液，左室壁节段性室壁运动功能减低，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度返流，积极脉瓣关闭不全伴中度返流，瓣膜退行性变化，升积极脉及窦内径增宽。11.18彩超：心包中量积液，双肾彩超：左肾切除术后，右肾未见显著异常，心电图示：窦性心律，大体正常心电图。第5页第6页第7页

心包积液常规单个核细胞分叶核细胞颜色PH凝块透明度蛋白定性白细胞11.14991.0黄色7.3无凝块微浊弱阳性73511.15982.0暗红色7.3无凝块浑浊阴性895试验室检查钾3.5第8页心包积液生化葡萄糖/氯化物白蛋白乳酸脱氨酶总胆固醇淀粉酶蛋白腺苷脱氨酶11.146.97/0361471.863654.22.811.156.48/10734.41451.783552.12.8第9页

初步诊断：

心包积液

胃食管返流病

食道裂孔疝左肾切除术

第10页遥测心电监护给予氯化钾缓释片，秋水仙碱，乙酰半胱胺颗粒，辛伐他丁，螺内酯，布洛芬缓释胶囊123治疗？心包引流第11页

11.14号患者在医护人员陪同下前往彩超室在无菌条件下行心包穿刺引流术，心包穿刺引流处敷料干燥无渗血，导管妥善固定，遵医嘱给予遥测心电监护。第12页护理评定自理能力100分压疮评定23分跌倒坠床4分导管滑脱7分第13页护理诊断及措施P1胸闷与肺淤血、肺及支气管受压有关P2体液过多与心包渗出液有关P3心输出量减少与心肌收缩受限有关P4活动无耐力与心输出量减少有关P5焦虑与担心疾病预后有关P6营养失调：低于机体需要量与心包积液大量蛋白质丢失有关P7有感染危险与心包穿刺有关P8有导管滑脱危险与知识缺乏有关P9知识缺乏与缺乏疾病有关知识有关第14页护理诊断及措施

P1:胸闷与心包积液有关

2023.11.13I11

休息端坐位，可减轻心脏负担，避免心衰及并发症2

吸氧给予低流量吸氧，可缓和胸闷不适3心包穿刺引流减轻心脏负担，减少心包积液量4发作时

遵医嘱给予药品治疗并注意观测服药效果，必要时给予心电监护连续监测，及时抚慰病人5

病情观测密观心率，心律，血压，面色，出现异常或加剧，立即报告医师

O1:经治疗患者胸闷改善2023.11.14第15页

P2体液过多与心包渗出液有关2023.11.13

I2

1应给予低盐易消化饮食，少食多餐，控制液体摄入。2控制静脉输液量和速度。3遵医嘱正确使用利尿剂，注意药品不良反应观测与预防

4遵医嘱给予心包引流。

O2心包积液呈中量2023.11.18第16页

P3心输出量减少与心肌收缩受限有关2023.11.13I3

1急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。帮助病人生活护理。2密切监测生命体征。3统计出入量，控制饮食量。备好急救器械和药品。O3生命体征平稳2023.11.20第17页P4活动无耐力与心输出量减少有关2023.11.14I4

1急性期卧床休息，限制探视。2根据病情采取循序渐进方式活动。3帮助病人生活护理，恢复自理能力。O4患者在家属帮助下完成日常活动2023.11.20第18页

P5

焦虑与担心疾病预后有关2023.11.14I5

1

积极与患者和家属沟通，疏导患者，通知有关事物

2

通知患者及家属有关疾病知识，理解疾病发展及过程、预后效果减轻患者心里负担3

指导患者看某些愉悦性视频，保持心情快乐，有助于疾病好转

4

对家属进行指导，通知患者病情有利方面，减轻焦虑O5：理解有关知识后，患者及家属心情改善，焦虑减轻，配合治疗2023.11.15第19页

P6

营养失调低于机体需要量与心包积液大量蛋白质丢失有关2023.11.13I61

按医嘱使用能够增加病人食欲药品2

根据病人病因制定对应护理措施3

鼓励合适活动以增加营养物质代谢4

提供良好就餐环境

O6:患者营养改善，机体抵抗力增强2023.11.20

第20页

P7有感染危险有心包穿刺有关2023.11.14

I71穿刺点及时消毒，保持无菌状态。2

及时更换床单被套，保持床单位清洁。3病房定期紫外线消毒4通知家属注意事项，取得配合。O7:患者引流管拔除，未发生感染。2023.11

第21页

P8有导管滑脱危险与知识缺乏有关2023.11.14

I81妥善固定引流管，加强巡视，注意无菌操作2通知患者引流管主要性，以及翻身下床时注意事项；并给于防导管脱落标示，提升医务人员警觉性3及时评定患者情况，根据病情拔管O8患者未发生导管脱出2023.11第22页P9知识缺乏与缺乏疾病有关知识有关2023.11.13I9

1

积极与患者和家属沟通，疏导患者

2

通知患者及家属有关疾病知识，理解疾病发展及过程、预后效果减轻患者心里负担3

指导患者看某些有关疾病知识视频，取得疾病有关知识

4

对患者及家属进行健康指导

O9患者及家属疾病有关知识2023.11.15第23页相关知识回顾第24页心包积液？？？

心包积液是一种较常见临床疾病，正常心包腔内具有25-30毫升液体(最多不超出50毫升)，任何原因使心包腔内液体量增加超出50毫升即出现心包积液。第25页

常见病因：感染性：结核、病毒、细菌原虫等

非感染性：肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病第26页分级：微量（不大于50毫升）、少许（50—100毫升）、中量（100—300毫升）、大量（300—1000毫升）、极大量（1000—4000毫升）。第27页心包积液患者临床体现1.颈静脉怒张，静脉压异常升高。2.血压下降，脉压减小，严重时可致休克。3.奇脉。4.会出现呼吸困难，端坐呼吸，身体前倾，伴有紫绀。5.心音低弱遥远。第28页有关检查

X线检查：

心影向两侧普遍扩大（积液300毫升以上）；大量积液（大于1000毫升）时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱，肺野清楚。

第29页有关检查

X线检查：

正常少许大量第30页有关检查

心电图：

心电图呈非特异性变化。心动过速、ST-T变化、QRS低电压和偶见心房纤颤。

第31页有关检查

超声心动图：

超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（10）毫米时，则积液为小量；如在10～19毫米之间则为中等量；如大于20毫米，则为大量）。

第32页有关检查

心包穿刺：可证明心包积液存在，解除心包填塞症状，留取部分积液进行有关病因试验室检查。第33页治疗(一)内科治疗药品治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也能够不用药品而给予观测。心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗，但其本身治疗效果并不确切，已不是主要治疗伎俩。(二)外科治疗手术治疗目标在于解除已有或也许发生心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发也许，避免晚期心包缩窄。第34页心包穿刺术

适应症：

穿刺抽取液体解除心包填塞压迫症状；抽取积液做生化检查，寻找细菌及生理细胞细菌培养鉴别诊断心包疾病；注入药品或心包内化疗。

第35页心包穿刺术禁忌症：

出血疾病，如积极脉夹层破例严重血小板减少或正接收抗凝治疗者；拟穿刺部位感染或有菌血症、败血症者；患者烦躁不安不配合者；心包积液过少，不足积液不提议。第36页心包积液护理1术前护理

（1）病人准备

a术前进行心脏彩超检查，确定积液量和穿刺部位

b向患者说明手术意义和必要性，消除其担心情绪和顾虑，并嘱其在手术过程中避免咳嗽和深呼吸。

c操作前开放静脉通道。第37页

（2）物品准备

常规消毒治疗盘，无菌心包穿刺包1个，无菌手套1个，1%普鲁卡因，心电图机，急救药品（阿托品），心脏除颤器第38页

术后护理a穿刺结束后，对穿次部位进行覆盖消毒纱布，压迫数分钟后用胶布固定。b嘱病人卧床休息，密切观测生命体征变化。c统计穿刺抽出液体量和性状，留取一部分标本立即送检。d做心包引流者应做好引流管护理。第39页健康教育1、告诉病人及家属合理休息，合适锻炼