ACS诊断危险分层

急性冠状动脉综合征（ACS）

的诊断及其危险分层

ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI和STEMI。PresentationEmergencyDepartmentST

Non-ST

In-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ACS流行病学

ACSEpidemiology2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65岁，41%为女性患者2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征(AHA,2004)2002年美国有5,637,000名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%

2005年美国心血管病治疗花费

3935亿美元ACS入院情况ACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000admissionsperyearN=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiac

Non-cardiac

24.2%28.9%34%7.7%5.2%

最终诊断情况Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院诊断分析1.81.91.84.90123456PURSUITPRISM-PLUSGUSTOIV-ACSCRUSADE%ofPatientsn=9,461n=1,915n=7,8007-dayIn-hospitaln=27,786NSTEACS

早期死亡率PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率PURSUITtrialdata住院期间心肌梗塞ACS6个月死亡率FintelD,ACC,200018.3%5.5%12.8%

(P

=0.0001)PatientswithMIwithin

72hours(n=593)PatientswithoutMIwithin

72hours(n=8,868)Daysfollowingrandomization%Mortality30 60 90 120 150 1802015105ACS病理生理

ACSPathophysiologyACS病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少

NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物

STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345斑块形成原因内皮功能损害巨噬细胞平滑肌细胞ACS病理生理稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部

90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：

主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)

被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)

斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)ACS病理生理斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力张力炎症反应ACS病理生理LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.– T淋巴细胞–

巨噬细胞泡沫细胞– 激活的内膜平滑肌细胞–

正常中层平滑肌细胞稳定斑块易损斑块Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原

血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成Plaqueerosion/fissuring/rupturePlateletaggregationPlateletactivationVascularinflammatoryresponseActivationofwhitecellsCytokinesVasoactiveMediatorsVasospasmUNSTABLEANGINANotroponinreleaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDHreleaseThrombusSpectrumofclinicalpresentationTroponinreleaseACS的诊断

ACSDiagnosisACS诊断

根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性ACS病史

病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS

ACS诊断30%以上的AMI患者未被临床诊断部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型ACS临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳

反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状ACS临床特点心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发症状通常持续时间＜10分钟偶尔持续时间超过20分钟通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解危险因素年龄>40岁男性绝经后妇女有家族史吸烟高胆固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血压危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重心音S1

和S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3

心音在15-20%AMI出现，提示心力衰竭S4

心音见于长期高血压或心功能失常患者新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损心电图12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12导联ECG在接诊10分钟内完成ECG诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置仅1-5%AMI患者ECG可完全正常ECG和AMI定位前间隔心梗-->前壁心梗-->前侧壁心梗-->QS偏移至V1-V3,甚至V4V1呈rS,V2-4有Q波或V1-V4R波振幅降低V4-6,I,aVL有Q波侧壁心梗-->下壁心梗-->下侧壁心梗-->正后壁心梗-->右室心梗-->I,aVL有Q波II,III,aVF有Q波II,III,aVF和V5-V6有Q波V1-V2R波>0.04s且R/S>1II,III,aVFQ波，且rV4ST段抬高ECG和AMI定位心电图ST段抬高提示急性透壁损伤ST段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞多变的ST段改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高心电图影响心电图判断因素

无AMI却表现ST段抬高早期复极左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低温心室起搏心律左束支传导阻滞

无心肌缺血却表现ST段压低低钾血症洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损早期复极左室肥大室性起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素

无心肌缺血却表现T波倒置

幼稚型T波癫痫发作or阿-斯综合症心动过速后T波倒置起搏心律后T波倒置颅内疾病(脑出血)二尖瓣脱垂心包炎原发或继发心肌病影响心电图判断因素

无心肌缺血却表现T波倒置肺源性心脏病自发性气胸心肌挫伤左室肥大室性起搏心律右束支传导阻滞左束支传导阻滞影响心电图判断因素LBBB时AMI的ECG诊断

LBBB有以下表现提示诊断AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段压低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高CK-MB

用于ACS诊断12-24hours高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断AMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎 多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒肌钙蛋白三种亚型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）TropI只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续7~10天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆TnI或TnT升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达MI并发症节律异常和传导阻滞心力衰竭机械并发症心包炎右室心梗其他节律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常室性早搏AMI很常见，＞90%AMI存在房性早搏也很常见，＞50%AMI存在，不增加死亡率节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋

导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低35%节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI后期室速提示透壁心梗和左室功能不全血流动力学恶化，死亡率接近50%传导障碍MobitzI型多数是下壁AMI心梗后头72h间断发生极少进展为完全性阻滞或病理性节律MobitzII型常是前壁AMI逐渐进展为完全阻滞完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗AV传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率15%当右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍传导障碍初发RBBBAMI患者发生率2%AMI部位常是前间隔常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率初发LBBBAMI患者发生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌梗塞心力衰竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰左室功能不全越严重，死亡率越高 既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰(心肌顿挫)影响病死率心力衰竭B-脑钠肽对NSTEMI和UAP患者危险分层有帮助在住院早期BNP升高预示30天的预后不良BNP变化差值>20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率>90％AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症游离壁破裂占AMI患者死亡率的10%

常在AMI后1～5天内发生导致心包填塞和死亡(＞90%)

非甾体类抗炎药、激素、后期溶栓增加破裂的发生率，LVH有保护作用室间隔破裂临床上比室壁破裂常见胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音杂音，震颤前壁心梗和三支血管病变多见AMI机械并发症乳头肌断裂

1%AMI患者发生乳头肌断裂常是下壁心梗多发生在AMI3~5天发生在小～中等大小的心梗单支供血的后叶乳头肌多见表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音AMI机械并发症心包炎发生在10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后2-4天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收心梗后综合征DresslerSyndromeAMI后的症状发生在AMI2-10周后患者有胸痛、发热和胸膜心包炎右室心梗约30%下壁心梗累计右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症其他并发症左室血栓形成动脉栓塞形成静脉血栓肺栓塞梗塞后心绞痛梗塞扩大治疗干预后心绞痛ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉急性闭塞支架植入术后2~14天，4%患者发生亚急性血栓形成CABG术后急性胸痛常为急性血管闭塞胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆

STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变STEMI尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心脏大小：如心脏扩大5、心律情况：短阵室速6、心功能情况（Killip分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤STEMI明确鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加

1级以上或CCS分级3级以上）NSTEMI和UAP的诊断加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）————————————————————————————

分级特点————————————————————————————Ⅰ级一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作————————————————————————————UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI24h~1月出现心绞痛）NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,markersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;

LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwayST

UseMIGuidelinesNoST

ST-T’s,chestpain,

markersInitialChestPain

EvaluationSymptomsSuggestiveofACS危险分层

RiskStratificationACS危险分层意义ACS危险分层，可以对患者预后进行判断，急性期指导医师采取与患者情况适当的诊断和治疗措施，在病情相对稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。临床资料标准12导联心电图标志物Other:IMA,BNP,CRP非创伤方法超声心动图运动试验核素心肌扫描（灌注断层显象）多排CT、ESPEED冠脉造影ACS危险分层指标IschaemiaInflammationMyocyteNecrosisAcceleratedAtherosclerosisHemodynamicStressHbA1cBlood

glucoseIMATroponinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS分层标志物ECG

危险分层03060901201501801086420天数ST↓ACST-waveinversionGUSTO-IIbStudy:ACS患者不同ECG变化的死亡率对比6个月死亡率对比,%SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713..42天死亡率％8311741481345067

%%%%%%ACSTnI升高同死亡率关系AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系AlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB水平TACTICS:

OutcomebyTroponinStatusand CADonCathat6monthsTnnegNoCADTnnegCADTnPosNoCADTnPosCADP-valueDeath(%)01.72.24.10.082Re-MI(%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.2<0.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005AllCause2.210.518.519.1<0.001LindahlB,etal.NEnglJMed.2000;343:1139-1147.FRISCII：ACSTnT

和hs-CRP

同死亡率关系201000612182430364248累计死亡率,%月数TroponinT>0.60µg/L(n=377)TroponinT0.60-0.59µg/L(n=367)TroponinT<0.60µg/L(n=173)P=.007P=.001CRP2-10mg/L(n=294)201000612182430364248CRP>10mg/L(n=309)CRP<2mg/L(n=314)P=.001P=.29ACSTnI,CRP,BNP

与30天死亡率关系SabatineMS,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.P=.014P<.0001671501557830-DayMortalityRisk(%)50471732490OPUS-TIMI1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI1812.15.713024681012140123No.ofElevatedBiomarkersNo.ofElevatedBiomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90NSTEACS危险分层早期排除低危患者节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务NSTEACS的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值

（0~7分）TIMI11B试验的30天死亡率（％）

危险评分

死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运重建0~13523835134720512266~71941入选标准：24h内UAP或NSTEMI（静息胸痛），有冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标）

危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT

分类类型时间不良ST↓cTnI

低危组

初发劳力型劳力型无<1mm

<0.1ug/L

恶化劳力型<20min

无静止发作含硝酸甘油有效危险分层—NSTEMI/UA危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT

分类类型时间不良ST↓cTnI中危组

亚急性静息⊿静息心绞痛无≧1mm≧01ug/L

心绞痛<20min

梗死后心绞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作危险分层—NSTEMI/UA危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT

分类类型时间不良STcTnI高危组急性静息*静息心绞痛有≧1mm≧01ug/L

心绞痛>20min

梗死后心绞痛

NSTEMI

硝酸甘油效果差或无效*近2月有心绞痛发作,48小时内发生≧1次静息心绞痛危险分层—NSTEMI/UA中国UA临床危险度分层AP类型初发、恶化劳力型，无静息发作A.1个月内出现静息AP，但48