大学本科儿科学 结核病1

结核病Tuberculosis

概述

由于结核杆菌引起的慢性感染性疾病,全身各个脏器均可受累,以肺结核最常见.

原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。流行病学

流行趋势的变化1.20世纪60～80年代下降趋势2.20世纪80年代中期快速上升趋势3.WHO1993年宣告“全球结核病处于紧急状态”

4.1997WHO将年3月24日世界结核日流行病学１.全球大约有130万结核病儿童每年约40万～50万小儿死于结核病２.95%在发展中国家，以东南亚和非洲流行最为严重。３.我国2000年全国第三次流调：

0～14岁小儿，肺结核患病率为91.8/10万４.2002年WHO公布了全世界22个结核病高发国家，我国列于其中。病因病原体结核杆菌.分枝杆菌,抗酸染色为红色人型结核杆菌及牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。

流行病学特点

传染源：结核菌涂片阳性的病人流行病学特点

结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。常见的传染源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。

流行病学特点易感人群：普遍，尤其是儿童，是否发病与结核菌的毒力、数量，机体免疫力以及遗传因素有关．anopenactiveTBpatientTransmission发病机制

是结核杆菌和宿主两个互动的过程机体免疫：Ｔ淋巴细胞介导的细胞免疫１.保护性反应：以灭菌为中心２.迟发性变态反应：以组织坏死为特征抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4～8周）释放细胞因子/淋巴因子激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌发病机制发病机制

结核感染后可获得免疫力

90%不发病

5%原发性肺结核

5%继发性肺结核（成人结核主要类型）概述病因流行病学发病机制诊断诊断

性别:女＞男年龄:＜5岁

诊断

（一）病史：结核中毒症状结核接触史卡介苗接种史既往病史：麻疹、百日咳

结核中毒症状

低热盗汗乏力

食欲减退消瘦

结核接触史尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。

诊断

卡介苗接种史诊断

卡介苗接种史检查有无卡痕

既往病史诊断

结核麻疹水痘其他诊断

结核的过敏表现：疱疹性结膜炎，结节性红斑等诊断

（二）结核菌素试验

迟发性变态反应，阳性出现于结核感染4～8W后１.试验方法抗原制品：旧结核菌素（OT）,结核菌的纯蛋白衍生物(PPD)

浓度:5个结核菌素单位（0.1mL）注射部位:前臂掌侧面中下1/3处

观察时间:48～72小时

判断标准：硬结PPD试验结果

分度硬结平均直径其他阴性＜5mm无+5mm～9mm无++10mm～19mm无+++≥20mm无++++局部硬结局部水疱、破溃、淋巴管炎等诊断

临床意义

1.阳性：①接种卡介苗后②年长儿一般阳性，无症状，既往感染过结核③婴幼儿尤其未接种卡介苗，阳性多为体内有结核病灶，年龄↓，活动可能↑④强阳性提示体内有活动性结核病灶⑤阴性转为阳性，或反应强度由＜10mm增至>10mm，增幅超过6mm，提示新近感染。

诊断

2.阴性：①未感染过结核②结核迟发性变态反应前期（初次感染后4～8W内）③假阴性：免疫力低下；免疫抑制剂使用；急性传染病④技术误差和结核菌素失效3.接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别病原学诊断

结核菌检查（查痰液、胃液、脑脊液等）诊断

病理诊断淋巴结穿刺

组织活检纤维支气管镜

诊断

结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。

免疫学检查

ELISA（酶联免疫吸附试验）检测结核抗体检查PPD-IgM、IgG分子生物学方法

PCR（聚合酶链式反应）扩增特异性基因片段，快速检测结核菌核酸物质，诊断结核病

核酸杂交血沉：血沉↑，判断结核病的活动性影像学诊断

1.X线检查：胸片

2.计算机断层扫描（CT）：有利于隐蔽区病灶和小病灶的发现

3.核磁共振（MRI）治疗一般治疗：营养、饮食抗结核药：主要手段

目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散

原则：早期、适量、联合、规律、全程、分段

1.常用抗结核药：

杀菌药物：

①全杀菌：异烟肼（INH），利福平（RFP）②半杀菌：链霉素（SM），吡嗪酰胺（PZA）

抑菌药物：乙胺丁醇（EMB），乙硫异烟胺（ETH）药物剂量（mg/kg.d）给药途径主要副作用INH（首选）10～20mg（≤400mg/d）口服（可肌注和静滴）肝毒性，末梢神经炎皮疹RFP20～30mg（≤450mg/d）晨起顿服肝毒性，恶心呕吐SM15～20mg（≤0.75g/d）分次肌注听神经损害，肾毒性PZA20～30mg（≤0.75g/d）分次口服肝毒性，高尿酸血症EMB15～25mg（≤0.75g/d）分次口服视神经炎，皮疹化疗方案方案适应症用药疗程标准疗法原发型肺结核（无明显症状）每日用INH、REP和（或）EMB9～12月两阶段疗法活动性原发肺结核，急性粟粒性结核，结核性脑膜炎强化治疗阶段：联用3～4种杀菌药巩固治疗阶段：联用2种抗结核药强化治疗阶段：长程疗法3～4月，短程疗法2月巩固治疗阶段：长程疗法12～18月，短程疗法4月短程疗法目前常用，一般结脑不用常分阶段，联用3～4种抗结核药2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR6月预防控制传染源早发现和治疗涂阳病人，是预防的根本措普及卡介苗接种:有效措施禁忌症①严重免疫缺陷②急性传染病恢复期③结核菌素试验阳性④注射局部有湿疹或全身性皮肤病

预防预防性化疗：

目的：预防儿童活动性肺结核及肺外结核病发生，预防青春期结核病复燃

预防适应症：

①密切接触家庭内开放性肺结核者②＜3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素阳性者③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者④结核菌素试验阳性伴中毒症状者⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿⑥结核菌素试验阳性小儿需长期使用免疫抑制剂者预防方法：

INH10mg/kg.d（≤300mg/d），疗程9～12月

INH10mg/kg.d+RFP10mg/kg.d，（≤300mg/d）疗程3个月

结核病的早期诊断最为重要结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病

原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis定义病理临床表现诊断治疗原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。定义

原发型肺结核包括：原发综合征(primarycomplex)：是小儿原发型肺结核的一种类型，包括：肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎胸部X片呈“哑铃状双极影”，较少见

支气管淋巴结结核：胸腔内肿大淋巴结定义病理临床表现诊断治疗

基础病理改变渗出(炎性及单核细胞、纤维蛋白)

增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪样改变）

病理转归

吸收好转进展恶化病理特征性病理改变：

上皮样细胞结

Langerhans细胞浸润病理定义病理临床表现诊断治疗儿童结核病的临床表现变化多样

起病常隐匿无症状病例占80%上呼吸道感染结核中毒症状营养不良临床表现超敏反应皮肤结节性红斑

疱疹性眼结膜炎关节炎少数患儿起病较急,高热，但一般情况好肺部症状干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状压迫症状：喘鸣、声嘶、痉挛性咳嗽临床表现

浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音体征定义病理临床表现诊断治疗诊断病史临床表现体征免疫学检查

PPD试验/ELISA/etc.胸部X线检查纤维支气管镜检查

胸部X线检查原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎

呈典型“哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影

支气管淋巴结结核最常见

表现为：肺门影增浓诊断X线分三型炎症型结节型微小型

胸部X线检查支气管淋巴结结核诊断1.肺CT：有利于隐蔽区病灶和小病灶的发现2.核磁共振（MRI）3.纤维支气管镜无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）

--------具有以上两点或两点以上条件（供参考）鉴别诊断

上感、支气管炎、百日咳、肺炎、支气管扩张等鉴别的方法：寻找结核菌、PPD试验、实验室检查、胸片动态观察、淋巴结活检判断小儿结核病具有活动性的参考指标

①结素试验≥20mm②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性③有发热及其他结核中毒症状④找到结核菌⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者⑥血沉增快而无其他原因可解释者⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变

定义病理临床表现诊断治疗治疗无明显症状者：标准疗法：每日用INH、REP和（或）EMB，疗程9～12月。DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗活动性原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HR

最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：结核性脑膜炎TuberculousMeningitis病例：患儿、男、4岁，因发热14天，头疼、呕吐3，反复抽搐1天入院。查体：T38.7℃，精神萎靡，营养差，浅昏迷，心肺腹无异常，瞳孔对光反射迟钝，双侧腹壁反射减弱，双侧膝腱、跟腱反射减弱，颈抵抗（+），双侧克氏征（+），布氏征（+）双侧巴氏征（+），双下肢肌张力稍增高

问题：1.该患儿可能诊断是什么？2.有何临床特点？3.应做什么检查，首选何检查？4.如何治疗？定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后

结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿。

早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后结核杆菌MycobacteriaTuberculosis血源性感染(主要方式)感染途径血脑屏障B.B.B

肺结核、骨结核皮肤结核肠结核血脑膜结核杆菌邻近组织的感染

感染途径耳:乳突及中耳结核颅骨、脊柱结核

脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后

结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下。

结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。

脑实质或脑膜的结核病灶破溃入脑脊液脑膜病变：软脑膜充血、水肿、炎性渗出物，形成结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚。炎症渗出物易在脑底部积聚。脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有炎性渗出物覆盖脑神经损害：渗出物波及脑神经，挤压脑神经，面神经、动眼及展神经脑部血管：早期急性动脉炎，后栓塞性动脉内膜炎脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。脑积水及室管膜炎

定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后

一般症候群

CNS症候群

“两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现结核中毒症状

两颅：颅内压增高颅神经受累两脑：脑膜刺激征脑实质受累一脊髓：脊髓受累

结脑早期（前驱期）：约1～2周主要症状：性格行为改变便秘结核中毒症状头痛

据临床表现，病程大致可分为3期

:结脑中期（脑膜刺激期）：约1~2周主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、惊厥、偏瘫等；视乳头水肿，脉络膜粟粒结节结脑晚期（昏迷期）：约1～3周昏迷（无反应）频繁惊厥角弓反张去大脑强直水电解质紊乱，极度消瘦，脑疝定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后诊断步骤步骤一是否是脑膜炎？诊断步骤步骤二是何种脑膜炎?化脓性还是结核性?常见脑膜炎的脑脊液比较

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8