科室CRRT讲课2-基础原理概念

连续性血液净化的基本技术珠海市第二人民医院ICU主要内容血管通路抗凝技术CBP液体配置与管理CBP的临床监测一.血管通路一、概念

血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。 建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证。二、血液通路的分类及标准一）分类：

1.临时性（1）直接动静脉穿刺（2）动静脉外瘘（已淘汰）（3）中心静脉插管

2.半永久性：带Cuff的中心静脉插管

3.永久性（1）动静脉内瘘（2）移植血管内瘘二、血液通路的分类及标准（二）标准：

1.透析血流量充分150~500ml/min，自然流量500~800ml/min2.安全

3.迅速：尤其指临时性血液通路

4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷

5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路

6.尽量不影响病人活动

7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位三、动静脉直接穿刺缺点：

1.血肿2.血流量不足

3.血管破坏4.疼痛优点：

1.迅速2.简单适应症：

1.急性中毒2.急性心衰

3.急性高血钾四、中心静脉插管特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1.股静脉（**）

2.颈内静脉（***）

3.

锁骨下静脉（*）股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉锁骨下静脉 颈内静脉保留时间2周 ?(数周)6周活动受限受限 不受限 不受限透析地点住院 可门诊 可门诊技术难度易 难 中等并发症轻、少 严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄

感染率高 低 低血流量低 较高

高

中心静脉插管并发症处理1.血流量不足旋转180o

动静脉互换溶栓换管原因：血栓形成、打折预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操作2.纤维油套形成回血正常，引血困难，静脉造影发现溶栓（尿激酶2万n/h×6）

取栓导管换管中心静脉插管并发症处理3.感染肝素抗生素封管、静脉用抗生素

3天无效换管或拔管预防：无菌操作，换药3次/周，缩短留置时间4.插管过程不顺利或误伤动脉推迟透析或无肝素透析导管拔除指佂

发热，提问超过38度未找到其它发热原因时导管应立即拔除，如存在其它感染（如肺炎，尿路感染），则需要治疗这些感染，可继续保留导管。血培养阳性，排除污染的可能，应立即拔管。拔管24－48小时后可在另一侧重新置管。导管感染的治疗措施导管出口出感染：适当的抗生素治疗1－2周，如无效则拔管。隧道感染：导管拔除，适当的抗生素治疗1－2周，如有必要可行外科引流。道观相关的菌学症：拔除导管，适当的抗生素治疗2－3周，如临床表现迁延不愈则建议静脉造影和彩色多普勒检查。化脓性中心静脉炎：拔除导管，适当的抗生素治疗4－6周，全身抗凝，对新近形成的血栓给予溶栓治疗二.抗凝技术滤器凝血的机制

1）蛋白吸附

2）血小板活化

3）凝血酶生成

4)其他因素指南1：血液透析与抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。（证据水平：B级）指南2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。全身性抗凝方法一.普通肝素

1.特点：抗凝作用主要与抗凝酶III结合，增强其抗凝血酶活性。优点是半衰期短，约1－1.5小时，有拮抗剂。缺点是不能被透析及血液滤过清除，主要在肝脏，部分在肾脏清除，肾衰时半衰期延长40－120分钟。

局部肝素化使透析器和动静买管路肝素化，在血液回流入体内前用鱼精蛋白中和减少出血的方法。方法：1、无首剂量肝素；

2、开始后在动脉端持续给予肝素，量（mg）＝0.003*分钟血流量*60；

3、静脉端按1：1比例输入鱼精蛋白，CRF时比例可为1:1.2~1.5;局部肝素化适应症：1、术后3天内；

2、存在活动性出血可能或消化道溃疡；

3、APTT超基础值两倍；

4、PLT<10万但未达到无肝素透析；局部肝素化付作用反跳现象：由于二者结合不稳定，鱼精蛋白分解快导致肝素释出引起再出血。透析后3～4小时甚至长达18h，故结束后8小时内查凝血时间/h，必要时补充鱼精蛋白；鱼精蛋白付作用：过量鱼精蛋白诱发出血；严重过敏导致低血压诱发心跳骤停；其他如PIL减少、高学钾等。指南3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（我们目前临床在用）（证据水平：A级）各种抗凝技术肝素局部肝素抗凝低分子肝素无抗凝剂前列腺素（PGI2）局部枸橼酸抗凝水蛭素丝氨酸蛋白酶抑制剂

Orgaran(一种低分子葡糖胺聚糖)低分子右旋糖酐肝素的使用方法肝素目前肝素用法常分两步骤：

a、先用肝素盐水预处理滤器；

b、治疗中从血路持续注入肝素；

c、给予首剂后间断注射（间断法要求首剂必须将APTT延长足够）使用肝素的标准方法：先给5000-10000u/2000u的负荷剂量，然后持续以300-800u/h或5～10u/kg.h速率注入。HeparinAnticoagulation2000IUloadinginarterialline500IU/hrconstantinfusion

ArteriallineAPTTevery4hrMaintainAPTT40-45sec

IfPTT>45sec,decreaseby100IU/hr

IfPTT<40sec,increaseby100IU/hr

肝素首剂量于患者APTT延长直接相关，而于患者体重无关，50～90kg者无需调整剂量；CRF患者血小板和血管内皮功能减弱，适当减少首剂；肝素半衰期在30分钟～2小时波动，故一般在透析结束前1h停止肝素；肝素的拮抗剂——鱼精蛋白，中和比例－1mg鱼精蛋白：100U肝素二.肝素的抗凝监测全血凝血时间（WBCT)

活化凝血时间（ACT)

活化部分凝血活酶时间（aPTT)

一般认为，需将滤器后血液ACT延长至140－180秒，或aPTT延长至100－140秒（临床60～80秒多可以）才能达到有效抗凝。

4小时监测一次各种抗凝技术低分子肝素中大剂量：初始负荷剂量35u/Kg，以后3u/Kg持续注入小剂量：初始负荷剂量8u/Kg，以后5u/Kg持续注入对于两种方案的研究发现，使用大剂量的患者均有轻度出血，滤器功能保持完好，而使用小剂量患者的血路均有血栓形成。LMWHAnticoagulation

IfHb<8G/L,总剂量(ml)≤体重(kg)的0.008倍

IfHb>8G/L,总剂量(ml)≤体重(kg)的0.010～0.012倍首剂给总剂量一半,另半稀释

3～4小时后每隔一小时间断追加各种抗凝技术局部枸橼酸抗凝

4%枸橼酸钠溶液以血流量3%~4%的流速率注入滤器前，起始剂量为170ml/h(100~200ml/h不等)。调节至保持滤器后激活凝血时间（ACT）在180~200s。体外循环动脉端的全血凝血时间（WBPC)在(11.4+3.0)min,静脉端则需延长至(24+11)min,体外循环动脉端的全血活化凝血时间（WBACT）一般在90－120S，静脉端则需延长1倍以上*补钙速度一般为2－3.1mmol/h安全性检测枸橼酸根浓度正常值在0.07－0.14mmol/l,安全浓度为0.5－0.8mmol/l。测定体内血清离子钙水平正常值为1.0－1.2mmol/l将动脉血气分析结果玉血清离子钙水平的变化结合，以判断体内枸橼酸根的代谢情况。各种抗凝技术无抗凝剂大多数学者在研究中发现无抗凝剂时，滤器一般在24小时内发生凝血。所有研究发现，当血小板计数大于80*109/L时，不宜用无抗凝治疗；当患者有活动性出血或有凝血机制障碍时，不宜使用抗凝剂，可单用生理盐水冲洗。无肝素透析适应症心包炎（若出血风险小则用小剂量）；近期外科手术，特别是：心血管手术、眼部手术、肾移植、脑部手术；凝血系统疾病；血小板减少；颅内出血；ARF活动性出血CBP抗凝治疗的选择

临床情况抗凝治疗方案

无出血/凝血功能正常小剂量肝素出血/凝血功能正常局部枸橼酸抗凝出血/血小板计数小于60*109/L生理盐水冲洗肝功能不全，ATIII小于50%

ATIII，肝素肝素引起血栓性血小板减少局部枸橼酸抗凝

PLT小于25*109/L不同抗凝方式的监测参数

方式监测指标

无抗凝剂肉眼观察肝素全血凝血时间（WBCT）活化凝血时间（ACT）活化部分凝血活酶时间（APTT）低分子肝素抗Xa因子

ATIII

PMN弹性蛋白酶前列腺素凝血弹性描记法

6-KetoPGFIa

枸橼酸ACT

钙离子

各种抗凝技术

方法优点缺点

生理盐水未使用抗凝剂滤器有效性肝素标准方法，简便，出血倾向，血栓性价格便宜血小板减少低分子肝素出血危险性下降特殊监测，价格昂贵局部肝素抗凝出血危险性下降复杂，血栓性血小板减少，白作用，低血压局部枸橼酸抗凝无出血，无血栓性复杂，需监测Ca2+，代碱血小板，滤器使用寿命延长凝血原因透析器预冲：气泡存在、肝素输注管路预冲不重分；肝素应用：肝素泵问题、给药途径问题、首剂不足、首剂肝素后等待时间不够（3～5min后才透）；血管通路：穿刺通路位置不佳、导管血流不足、血压过低等；其他原因导致机器频繁停顿等。凝血检测（一）循环凝血：血液发黑；透析其中有阴影或黑色条纹；动静脉壶中出现泡沫，继之血块形成；血液迅速充满传感监测器；静脉管路里血液能进入静脉壶而倒灌入管路部分；透析器端口部分出现凝血块。压力监测：泵后压升高而静脉压降低－动脉壶或透析器凝血；二者均升高－静脉壶或其远端凝血检测（二）透析后透析器外观：管口凝血块或白色沉积物；透析器残余容量测定，每次要小于10％；凝血时间测定（见前）。体外凝血的判断观察滤器凝血状态０级:无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级:部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级:较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级:治疗中压力明显升高,需更换滤器回顾性经验总结０级,Ⅰ级滤器-肝素用量合适Ⅱ级,Ⅲ级滤器-肝素用量不足三.CBP液体配置与管理分为透析液和置换液两种，两者因目的不同而有所不同；在某些特殊CPB方式中，二者可共为一体。HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的特性，借助膜两边的浓度梯度（弥散）及膜两侧的压力梯度（超滤）将血液中的毒素和小分子清除体外。需透析液,透析液与血流逆流,透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡液体在通路中的位置置换液滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体。电解质成分应接近血浆成分，一般没有必要加糖；无成品，需自行配置，个别血透机可以制备直接进入血液，必须无菌、无致热原！！

置换液的输入：前稀释，后稀释

前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%适用于：.UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血.病人红细胞压积大于40%.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗透析液在滤器中与血液在半透膜两侧进行弥散和超滤交换后达到平衡，对患者将过多的水分