围术期常用的血管活性药物

围术期常用的血管活性药物九江市第一人民医院麻醉科张杰提要血管功能调控常用血管活性药应用原则与注意事项血管功能的调控和血管活性药物作用机理血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用

这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态

血管调控药物作用机制血管受体调控神经调控NO调控间接调控血管功能调控：受体调控1肾上腺素能受体

-肾上腺素能受体(

1，

2）

-肾上腺素能受体(

1，

2）

多巴胺受体（DA1,DA2）肾上腺素能受体的分布和生理功能

1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小血管收缩

1-受体存在于心肌，

激活后增加心率和心肌收缩力，加快房室结传导

2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌

激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾脏和肠系膜

激活引起肾脏和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。血管功能调控：受体调控2其它受体胆碱能受体血管紧张素受体腺苷受体内皮素受体血管功能调控：NO调控

一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,减少神经末梢去甲肾上腺素的释放激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用常用的血管活性药

定义与分类：血管活性药是通过调节血管舒缩状态，调控血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗（抗休克）目的的药物包括血管收缩药和血管扩张药。血管活性药物对心脏和血管系统的影响（1）对血管紧张度的影响（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)（3）心脏变时效应

临床上常将该类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环常用血管收缩药多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素去氧肾上腺素麻黄碱间羟胺异丙肾上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药剂量依赖方式兴奋多巴胺受体、

1、

1受体、促进内源性去甲肾上腺素释放多巴胺（Dopamine,Dopa）多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量：（1~2µg/kg·min）(多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加中剂量：（2~10µg/kg·min）（

1、

1受体)心率升高、心肌收缩力增强、心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量：10µg/kg·min以上(

1受体)使全身动、静脉血管收缩；>20µg/kg·min时作用类似去甲肾上腺素肾上腺素（Adrenaline）

药理特点：强效的正性肌力药物，兼具a-和ß-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性小剂量引起ß-受体兴奋，中等剂量时a-受体效应明显，并随剂量增加效应增强可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用，也有明显的致心律失常作用肾上腺素（Adrenaline）功能作用：对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效的二线药物肾上腺素（Adrenaline）临床应用：可兴奋所有肾上腺受体小剂量（0.03-0.06ug/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功，可表现血压下降中等剂量（0.06-0.09ug/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量肾上腺素（Adrenaline）较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋ß1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率兴奋ß2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)药理特点：是去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，属强效外周血管收缩剂，升高SVR，显著收缩肾血管ß1-受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用对ß2-受体无作用去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)心脏：收缩力增强，心率轻度增快；外周阻力增加，回心血量增加，血压显著升高。激动心脏，（代谢产物）腺苷增加，舒张冠脉血管血管：强烈收缩外周动、静脉血管，肾功能影响有争议（利大于弊）去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)临床应用：高排低阻（血管麻痹综合症),SVR显著下降,伴有血管扩张所引起的严重低血压和休克（脓毒性或过敏性）。嗜鉻细胞瘤切除后。低心排，心源性休克：急性心肌梗死或心脏术后。去甲肾上腺素可升高冠状动脉灌注压，不增快心率，适用于心肌缺血和心肌再灌注后。当MAP升高至8KPa，与多巴胺合用，能降低肾血管阻力，增加肾血流量。肾上腺素与去甲肾上腺素的比较血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心脏和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体结合能力不同所致肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体；临床常作为强心急救药应用去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用；临床常作为升压药应用异丙肾上腺素（Isoproterenol）异丙肾上腺素为纯

-肾上腺素能受体激动剂，主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快异丙肾上腺素（Isoproterenol）已经不作为一线药物用于治疗心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常；主要作为心脏移植后去神经支配心脏的患者心率维持异丙肾上腺素可诱发心律失常和心动过速，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应去氧肾上腺素合成的非儿茶酚胺。主要兴奋a受体，对β受体几乎无作用。毒性较小。临床作用类似去甲肾上腺素，弱而持久，肌注可维持1小时，静注可维持20分钟。可反射地兴奋迷走神经使心率减慢。并有短暂的散瞳作用。去氧肾上腺素临床应用：防治椎管内麻醉、全身麻醉及应用氯丙嗪等原因引起的低血压。可用于阵发性室上性心动过速。由于本药能减少肾血流量，现已很少用于休克。麻黄碱（Ephedrine）人工合成兴奋α、β受体，增强心肌收缩力，周围血管收缩，支气管平滑肌扩张，HR稍增快。对心血管的作用相似于肾上腺素，效能为其1/250，作用时间持续近10倍麻黄碱（Ephedrine）临床作用：当交感神经阻滞（椎管内麻醉），或吸入及静脉麻醉药使血压下降时，为最常用的拟交感药。升高血压时，不减少子宫血流，适用于剖宫产时的血压下降。去氧肾上腺素与麻黄碱均为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。去氧：纯α受体激动；麻黄碱：α、β受体均激动争议：产科椎管内麻醉是选谁？

----教材、现代麻醉学（第四版）：麻黄碱

----产科麻醉指南（中华医学会）：去氧肾上腺素间羟胺（Metaraminat，阿拉明）兴奋

-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱，动脉收缩强于静脉间羟胺与去甲肾上腺素比较升压作用弱而持久，动脉收缩强于静脉对心律影响较小，较少引起心律失常对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量可肌肉注射正性肌力药多巴酚丁胺米力农西地兰多巴酚丁胺（Dobutamine）人工合成的儿茶酚类药；主要兴奋心脏的β受体适用于由心输出量减少而导致的休克和低心排量综合症对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合症的病人更适用多巴酚丁胺使心肌收缩力和心输出量增加同时外周阻力下降，有利心肌氧供需平衡的维持和心脏功能恢复在大剂量使用时可引起心率加快，甚至心律失常，心肌耗氧量大，不用于不合并心输出量下降的休克治疗多巴酚丁胺（Dobutamine）5-10ug/kg.min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收缩力作用，与增加心排血量呈正相关常用剂量：2-10ug/kg.min一般剂量不超过15-20ug/kg.min米力农(milrinone）属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药；兼有正性肌力作用和血管扩张作用。药理作用：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。米力农(milrinone）临床应用：适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭使用不当易致低血压和心动过速长期应用易诱发猝死西地兰临床应用主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效血管扩张药一、

常用血管扩张剂分类1、扩张小动脉为主2、扩张静脉为主3、均衡扩张小动脉和静脉血管扩张药二、

血管扩张剂治疗心力衰竭

（一）

适应证

1．

难治性心力衰竭

2．

急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量

3．

心脏术后心泵衰竭血管扩张药（二）

作用机理

血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负、后负荷1、通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，就能减轻肺静脉充血，从而改善心力衰竭症状2、通过应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，改善心脏收缩功能，从而改善前向性搏出容量血管扩张药硝普钠硝酸甘油酚妥拉明硝酸盐类该类药是临床实践中最老的扩血管药之一，但对治疗心力衰竭很有作用目前认为这类药类似于一氧化氮及其类似物的作用，可以导致血管平滑肌松弛每一种硝酸酯扩血管药的药物学活性取决于其在血液和血管组织中生物转化成一氧化氮的数量硝普钠(SodiumNitroprusside)药理作用:

由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快