高危妊娠产科麻醉

高危妊娠产科麻醉七大热点问题围麻醉期评估预防误吸分娩和阴道助产的麻醉管理残留胎盘清除剖宫产的麻醉选择术后输卵管结扎术产科与麻醉急救处理

一围麻醉期评估1、病史与体格检查劝告：在进行产科麻醉时，应重视病史与体格检查，包括产妇的健康史、过去分娩的麻醉史和呼吸道情况检查，测量基础血压，当计划用区域麻醉还应当检查产妇的背部及脊柱，如有明显的麻醉危险因素，应与产科医生协商。2、分娩期血小板计数推荐：没有证据证明特殊的血小板计数可预测局部麻醉的并发症，麻醉师在决定麻醉时应当个体化和根据病史、体格检查和临床凝血病的体征来决定。3、血型及筛查推荐：应根据个体情况及以前出现的出血并发症来决定血型筛查或交叉配血常规的交叉配血对于健康的无并发症的阴道或手术分娩的产妇可不做要求是否要求血型和筛查或交叉配血应基于母亲的病史、可估计到的出血并发症（如前置胎盘病人胎盘粘连、子宫手术史）以及当地的法规4、麻醉前记录胎心率分娩在实施神经阻滞前、后都应有专门的人员监测胎心率二、产科麻醉禁食1、透明液体允许无并发症的分娩病人摄入中等量的透明液体择期剖腹产的无并发症的病人可在麻醉诱导前2小时饮用中等量的透明液体透明液体包括（但不限于）：清水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡及运动型饮料液体中的固态物质，其重要性大于摄入液体的量有额外误吸风险因素的病人（如病理性肥胖、困难气道）或手术分娩风险增高的病人（如胎心音消失）应进一步限制摄入量2、固体物质推荐：分娩病人固体食物应当避免择期手术病人当决定手术时，一定要考虑摄入食物的数量和类型，应根据食物的类型（如脂肪等)禁食6-8小时3、抗酸药、H2受体拮抗剂、灭吐灵手术前及时服用非特异性抗酸药、H2受体拮抗剂、灭吐灵，用于预防误吸雷尼替丁50mg或胃复安10mg或奥美拉唑40mg三分娩及阴道助产的麻醉管理硬膜外麻醉推荐：选择硬膜外镇痛时，局麻药加阿片类药可以提高镇痛效果和产妇的镇痛效果和产妇的满意度，而且不增加产妇、胎儿和新生儿的并发症蛛网膜下腔应用阿片类药加或不加局麻药推荐：两者均可以提供良好的镇痛效果，尽管有时间限制，应有治疗并发症的准备（如瘙痒、恶心、低血压、呼吸抑制）硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉（CES）推荐：CES可以快速有效的分娩镇痛，但是必须具备治疗潜在并发症的条件（如瘙痒、恶心、低血压、呼吸抑制）四残留胎盘的清除麻醉选择可以选择局部麻醉、气管插管全身麻醉或镇静镇痛，对有明显出血的产妇在选择区域阻滞前要评估血流动力学状态，对失血量大的产妇，全身麻醉较局部阻滞更好，在有潜在误吸危险的病人，如果没有呼吸道保护措施，镇静镇痛药应慎用。五剖宫产的麻醉选择在选择某种麻醉方法时，要根据以下几个因素因人而异：麻醉剂、产妇和胎儿的危险因素、病人的意愿、麻醉医生的水平及处理潜在并发症（如保持呼吸道通畅、镇静不足、低血压、瘙痒、恶心）的能力七并发症的处理紧急出血的处理措施在紧急情况下，产妇可以应用特殊血型或O型血，在难治性出血而没有库存血可用的情况或产妇拒绝库存血时，有条件的可以考虑自体血液回收输血紧急出血的处理措施大孔径的静脉输液导管液体加温器强迫发热的气体加温器可用的血液资源快速输液或输血的装置自体输入装置紧急呼吸道处理措施实施急诊分娩的地方应当具备适合各种人的呼吸道管理措施，在实施局部麻醉时应有呼吸道管理的设备紧急呼吸道处理措施喉镜和各种镜片气管内导管和管芯氧气吸痰装置正压通气的自膨式气袋和面罩升压药、肌松药和催眠药手术室需配备的可携带的呼吸道管理设施喉镜和各种镜片、气管内导管和管芯、各种型号的喉罩至少有一种装置可适用于急症人工通气，包括气管插管装置中空的喷射通气探针或环甲膜气管切开工具箱麻醉药品和血管收缩药心肺复苏在产房和手术室基础的和后续的生命支持设备在需要时应伸手可得，如果在分娩时发生心跳骤停，标准的复苏措施和过程应包括将子宫左侧移位，万一发生心跳骤停，美国心脏学会有如下陈述：“此时应迅速施行剖宫产术，并在心跳停止后4-5min内取出胎儿。”产科全身麻醉全麻优缺点优点：起效快，可预知麻醉作用，可在最短时间内取出胎儿，能充分供氧，提供完善镇痛与肌松。缺点：药物对胎儿呼吸、循环、肌张力的抑制作用，遭遇困难气道和误吸危险。全麻适应症区域麻醉失败区域麻醉有禁忌症（包括凝血功能障碍；某些心血管疾病如子痫、艾森曼格综合症、主动脉狭窄等；大出血）产科紧急情况下（包括胎盘早剥、子宫破裂、胎心过缓、脐带脱垂等）全麻并发症插管失败：一项术前评估预测6%，实际发生率为0.3%误吸性肺炎：返流发生率为0.7%，分别发生在插管与拔管时术后恶心呕吐胎儿、新生儿镇静过度麻醉前评估急诊评估Lucasetal推荐的急诊分级立即威胁到产妇和胎儿的生命产妇和胎儿的危险不至于威胁到生命要求尽快分娩，但母亲和胎儿是安全的对病人和医生考虑都适合的时间了解病史和体检与指南一致，但重点放在与麻醉相关的病史、仔细检查气道插管困难性评估孕妇自身特点：孕妇体重增加，胸廓增大，咽喉部水肿，悬雍垂肿大，喉镜放置困难。气管插管失败应采取的措施改行区域麻醉清醒条件下经鼻插管或纤支镜引导插管环状软骨切开术麻醉准备仪器准备经常使用的麻醉机试机检查螺纹管、面罩是否漏气氧气充足、吸引器、挥发罐药量输液泵、输血加温器、喉罩等抢救设备电源电路正常，各种电器不要全在一个插座上插管准备（7件套）喉镜两套（成人、新生儿镜片，灯光亮度、接触良好）气管导管、管芯、充气注射器牙垫听诊器胶布药物准备（6种药）术前用药（阿托品）吸入麻醉药（七氟烷等）静脉麻醉药（丙泊酚等）麻醉镇痛药（芬太尼等）肌松药（琥珀胆碱等）抢救药（琥珀胆碱等）医师人员准备至少两名麻醉师三级医生负责制2+1组合病人方面准备禁食禁饮准备（诱导前2小时禁饮，麻醉前6小时禁食）沟通准备，签署麻醉同意书病人取平卧15-30°左倾卧位，改善静脉回流，预防仰卧位低血压测血压、心电监护、脉搏氧饱和度等建立通畅静脉通路、输入晶体液麻醉诱导面罩预充氧3-5min维持正常通气和血氧分压待手术医生消毒铺巾后，准备切皮时开始诱导麻醉药对母婴的影响子宫—胎儿循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供大多数麻醉镇静药、镇痛药易通过胎盘肌松药具有高度水溶性和理解度，不易通过胎盘屏障吸入性麻醉药可抑制子宫收缩全麻经典用药诱导：硫喷妥钠4-5mg/kg+琥珀胆碱1-1.5mg/kg维持：50%氧化亚氮+50%氧气+0.5MAC吸入麻醉药硫喷妥钠快速起效，不影响子宫收缩，可迅速透过胎盘，但胎儿摄取量低，但可加重低血压<4mg/kgi.v麻醉诱导硫喷妥钠250mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg（尤其可用于血容量不足或大出血的孕妇）丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg（用于单纯血小板降低的孕妇）瑞芬太尼100μg+丙泊酚100mg+琥珀胆碱100mg（适用于高血压等）瑞芬太尼100μg+依托咪酯12mg+琥珀胆碱100mg（适用于心脏病患者）肌松药难以通过胎盘屏障，根据情况选择

去极化类：琥珀胆碱起效快、作用时间短脂溶性低，一直作为产科全麻肌松药，但引起高血压，胃内压增高，易发生返流和误吸

非去极化：维库溴铵起效约慢175秒，对心脏无抑制作用阿曲库铵对肝肾功无影响，微量通过胎盘，早产儿应注意拔管指针血流动力学稳定肌力完全恢复，可持续性握拳可听从简单口令自主呼吸恢复，氧合好，潮气量足够高危妊娠定义妊娠期病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（highriskprognancyHRP）几乎包括所有的病理产科各种妊娠并发症和并存症与麻醉密切相关前置胎盘和胎盘早剥麻醉前准备孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度检查血常规、尿常规、生化检查重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血活酶时间检查做DIC过筛试验，警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防止麻醉选择的原则急诊手术，时间仓促，应依病情轻重、胎心情况等综合考虑活动性出血、低血容量休克、凝血功能异常或DIC胎儿情况差要求尽快手术，全麻是最佳选择母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时，胎心恢复稳定，可选择椎管内麻醉。胎心更加恶化应选择全身麻醉注意事项全麻注意事项同上预防返流误吸，急诊应按饱胃处理开放两条以上静脉通路或行深静脉穿刺置管加强有创监测调控内环境妊娠高血压综合征（PTH）治疗原则确定性治疗措施为适时终止妊娠对于严重的先兆子痫、子痫和HELLP综合征患者，为稳定产妇病情，应不计胎儿大小与成熟与否而迅速娩出胎儿终止妊娠前应采取的措施控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍保证肾脏灌注、纠正肾衰预防并终止抽搐发生麻醉方式选择

一般情况凝血功能PLT计数颅内压凝血功能异常或PLT<50×109/L全身麻醉凝血功能正常或PLT>50×109/