心血管疾病药物临床应用

心血管疾病药物临床应用分析山东大学齐鲁医院黎莉以往医院药师的工作和思维方式以药房为中心以发药为主要工作被动的工作临床出了成绩与药师无关临床出了问题没有药师的责任最高境界—咨询、紧急调供药现代医院药师工作和思维方式的转变被动—主动药房—临床答疑—指导供药—用药旁观—参与临床药师用药指导使临床用药趋于精细

是医学发展的体现（体现在各领域，药物治疗也不例外）是社会发展的需要（人类寿命延长）是患者的要求（对自己生命负责）一、准确选择药物以降压药物为例降压药物分为六大类利尿降压药B受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂a受体阻滞剂（目前已退出一线用药）利尿剂机制：1、使细胞外液容量降低，心排血量降低。2、扩血管作用。适应症： 老年人收缩期高血压，1、2级高血压，顽固性高血压，伴有心力衰竭的高血压。醛固酮类还可用于心肌梗死后的病人相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常不良反应：痛风、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调剂量关系。

利尿剂噻嗪类利尿剂-----血钾降低，血钠降低，血尿酸升高双氢氯噻嗪6.25-25mgqd吲哒帕胺0.625-2.5mgqd襻利尿剂------血钾降低呋噻米20-80mgqd-Bid保钾利尿剂------血钾升高阿米洛利5-10mgqd-Bid氨苯蝶定25-100mgqd-Bid醛固酮受体拮抗剂------血钾升高螺内酯20-40mgqd-Bid β受体阻滞剂机制（未完全明了）： 与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关。适应症： 用于1、2级高血压，尤其是心率快、舒张压高的伴有冠心病的高血压。心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠不良反应及相对禁忌症：加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征β阻滞剂的发展非选择性如普萘洛尔选择性如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔非选择性而又具有其它作用如卡维地洛、布新洛尔第一代第二代第三代β阻滞剂符合高血压的发病机制肾：钠潴留交感神经系统RAAS系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994

CampbellDJ,etal.Lancet.2001;358:1609–161心肌收缩力心率血管收缩周围血管阻力增加前负荷高血压心排血量增加β阻滞剂能够同时抑制交感神经系统和RAAS系统

1阻滞剂能有效改善肥胖和胰岛素抵抗所致的器官损伤2型糖尿病/肥胖胰岛素抵抗胰岛素/瘦素去甲肾上腺素心率不齐

1受体激活所导致的心脏和冠脉损伤

血压升高PRA

血管紧张素II肾小球内压力升高+肾病

1阻滞肾上腺能受体分布和生理作用

器官优势受体生理作用心肌1>

2心肌收缩力加强，心率加快支气管平滑肌2支气管扩张血管平滑肌1血管收缩

2血管收缩

2血管舒张

1血管舒张泌尿生殖器官平滑肌1肌肉收缩

2肌肉舒张脂肪组织2抑制脂解

2>

1刺激脂解

血小板2聚集肝脏2糖原分解

2糖原分解胰腺2抑制胰岛素分泌

2刺激胰岛素分泌骨骼肌2糖原分解肾脏1

肾素分泌CNS12升高血压

降低血压眼2升高眼内压淋巴细胞2调节免疫功能器官优势受体生理作用阻断

1受体的作用

降低交感活性交感神经系统减少肾素分泌肾脏

减慢心率，降低心肌收缩力心肌阻断

1受体的作用组织、器官

阻断2受体带来的的副作用

泌尿生殖器官平滑肌支气管平滑肌脂肪组织骨骼肌胰腺肝脏突触前膜小动脉、静脉血管平滑肌冠状血管组织器官ED风险气道阻力增加，加重支气管哮喘症状脂代谢紊乱糖代谢紊乱掩盖低血糖症状糖代谢紊乱NA释放间歇性跛行、雷诺氏综合症血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高阻断2受体的副作用β受体阻滞剂β受体阻滞剂----支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢心得安30-90mgBid-Tid倍他乐克50-100mgqd-Bid氨酰心安12.5-25mgqd-Bid比索洛尔2.5-10mgqda、β受体阻滞剂----支气管痉挛、体位性低血压。不影响心功能卡维地洛12.5-50mgBid钙通道阻滞剂机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降。适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉/冠状动脉硬化、妊娠、黑人高血压不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二氢比啶类对心血管不利。钙通道阻滞剂二氢吡啶类----头痛、脸红、水肿、牙龈肿胀氨氯地平2.5-10mgqd非洛地平2.5-20mgqd尼卡地平60-90mgBid硝苯地平缓释片10-20mgBid硝苯地平控释片30-60mgqd尼群地平20-60mgBid拉西地平4-6mgqd非二氢吡啶类----房室传导阻滞、心功能抑制维拉帕米90-180mgTid地尔硫卓90-360mgTid血管紧张素转换酶抑制剂机制： 使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张。适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压。心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、房颤、代谢综合征不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，10%-20%病人干咳。血管性水肿血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利（开搏通）25-100mgBid-Tid依那普利（一苏）5-40mgBid苯那普利（洛订新）5-40mgqd-Bid赖诺普利（益迈欧）5-40mgqd雷米普利（瑞泰）1.25-20mgqd福辛普利（蒙诺）10-40mgqd西拉普利（一平苏）2.5-5mgqd培哚普利（雅施达）4-8mgqd不良反应：咳嗽、血钾升高、血管性水肿。禁用于肾动脉狭窄血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂机制： 阻滞血管紧张素Ⅱ受体。适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者不良反应： 禁忌症同上，咳嗽少。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦（科素亚）25-100mgqd缬沙坦（代文）80-160mgqd厄贝沙坦（吉加）150-300mgqd坎地沙坦8-32mgqd替米沙坦（美卡素）20-80mgqd奥美沙坦20-40mgqdARB的临床地位及适应范围

（2007新指南）新指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物：老年患者糖尿病患者（可抑制糖尿病肾病的发生）肾功能不全患者（可减少白蛋白尿，保肾）卒中患者（可降低卒中复发率及相关CV事件）冠心病和心力衰竭患者（降低再梗）房颤患者代谢综合征病例介绍女性68岁头颈部不适5-6年，血压不稳定既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史入院查体：HR较快（98Bpm），Bp150/95mmHg,余（-）处理：卡拖普利25mgTid阿替洛尔12.5mgTid用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来有心内科的问题吗？病例介绍女性68岁头颈部不适5-6年，血压不稳定既往有胆囊炎、胃窦炎、支气管哮喘病史入院查体：HR较快（98Bpm），Bp150/95mmHg,余（-）处理：卡拖普利25mgTid

阿替洛尔12.5mgTid用药一周后复查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上药物治疗，未再来心内科就诊。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快请心内科会诊。自述近半年来血压尚稳定，但体质差经常感冒、气喘，症状越来越重，有时持续喘不上气来B受体阻滞剂在阻滞B受体的同时也对支气管上的a受体起作用，a受体阻滞可产生支气管痉挛，因此具有支气管哮喘病史的病人禁用病例介绍——2男性，28岁因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热20余天史用药史：硝苯地平缓释片20mgBidX1y卡托普利25mgTidX1y氢氯噻嗪25mgqdX1y查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音该病人高度可疑什麽病？用药选择正确吗？病例介绍——2男性，28岁因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热20余天史用药史：硝苯地平缓释片20mgBidX1y卡拖普利25mgTidX1y氢氯噻嗪25mgqdX1y查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩以上用药选择正确吗？问题出在那里？病例介绍——2男性，28岁因持续性高血压一年余门诊就诊。既往两年前有上呼吸道感染伴高热20余天史用药史：硝苯地平缓释片20mgBidX1y

卡拖普利25mgTidX1y氢氯噻嗪25mgqdX1y查体：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部闻及血管杂音经血管造影检查确诊为双侧肾动脉狭窄伴肾萎缩以上用药选择不正确！问题出在血管紧张素转换酶抑制剂对肾血管的作用是扩张肾小球出球小动脉，当肾动脉狭窄时肾缺血，应用ACEI只有使肾缺血进一步加重！二、选择合适的剂量近期权威指南：

大多数高血压患者需要联合用药不论哪类降压药物，单药治疗达标很有限大多数病人需要联合用药才能达标JournalofHypertension2007,25:1105–11872007年ESC/ESH高血压防治指南高血压的发病机制存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。交感神经系统肾素-血管紧张素系统体液总量

患者1患者2患者3高血压发病机制复杂OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422药物联合通过不同的机制降压

降压疗效

不同类药物的互补作用

消除代偿机制

降压疗效

联合治疗更符合高血压的发病机制权威指南推荐：低剂量固定复方制剂

可以作为高血压治疗的初始用药可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2007年ESC/ESH高血压防治指南2005年中国高血压防治指南：低剂量固定复方制剂

是高血压初始治疗的理想药物科学联合和剂量配伍联合用药，降压疗效更强低剂量，不良反应更少治疗方案简化，依从性更好更早降压达标病例介绍女性，76岁因发作性胸闷18年，气短1年，加重伴不能平卧1月余，以“冠心病、陈旧心梗、心功能IV级”收入院查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢浮肿ECG：陈旧前、下壁心梗；I度AVBUCG:LVED54mm;LVEF0.31血生化：Gs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝肾功正常治疗经过：消心痛10mgTid;地高辛0.125mgqd;速尿20mgBid;抗感染药物；降糖药物应用入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）处理：西地兰0.4mg/d+速尿20-40mg/divX2天自第2天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm，律不整，四肢湿冷；ECG示PATB、I度AVB、频发室早出现了什麽问题？病例介绍女性，76岁因发作性胸闷18年，气短1年，加重伴不能平卧1月余，以“冠心病、陈旧心梗、心功能IV级”收入院查体：P79Bpm;Bp90/60mmHg;半卧位，双肺中量湿罗音，双下肢浮肿ECG：陈旧前、下壁心梗；I度AVBUCG:LVED54mm;LVEF0.31血生化：Gs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝肾功正常治疗经过：消心痛10mgTid;地高辛0.125mgqd;速尿20mgBid;抗感染药物；降糖药物应用入院第三天患者出现胸闷、气喘加重（急性左心衰竭）处理：西地兰0.4mg/d+速尿20-40mg/divX2天自第2天起患者感恶心、呕吐、不能进食；查体：心率90bpm，律不整，四肢湿冷；ECG示PATB、I度AVB、频发室早洋地黄类药物中毒现代药理及临床试验证明，洋地黄中毒初期表现主要有：心脏反应：可出现多种心律失常如：传导阻滞、房性、室性、快速、缓慢心律失常胃肠道反应神经系统症状：视觉障碍、精神错乱、眩晕、烦躁、头痛等皮肤反应：搔痒、皮疹、水痘与地高辛中毒相关因素年龄：老年人体内含水量减少，致使地高辛表观分布容积缩小；肾排泄功能减退，致地高辛消除缓慢、蓄积—中毒心功能及心肌状况：在心肌缺血、缺氧、炎症等情况下，心肌自律性增强，对洋地黄耐受性降低，敏感性增加肝肾功能：地高辛80%经肾排泄，少量经肝排泄电解质：低钾降低地高辛清除，半衰期延长；低钾时，心肌细胞钠-钾-ATP酶受抑制，更易促发洋地黄中毒。高钙血症与强心甙发生协同作用增强洋地黄毒性合并用药：麻醉剂、抗心律失常药、肾上腺素、麻黄碱、利血平等本例患者分析口服与静脉合用（西地兰与地高辛半衰期相近，且西地兰进入体内转化为地高辛，因此合用应谨慎）本病人查血浆地高辛浓度为3.9ng/ml（地高辛治疗有效浓度为0.8-2.0ng/ml。需注意：有效浓度与中毒浓度之间有交叉）低钾预防洋地黄中毒的措施Hf合并AVB者应慎用用药前注意纠正电解质紊乱肝肾功能不全及老年人用药应酌情减量用药期间应严密随访，做必要的检查三、选择合适的药物搭配以胺碘酮为例抗心律失常药物分为四大类I类：钠通道阻滞剂Ia类：影响除极作用中等，但复极延长代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺Ib类：影响除极作用弱，而复极短代表药物：利多卡因、慢心律、妥卡因Ic类：影响除极作用强，复极甚小代表药物：心律平、氟卡因、氯卡因II类：ß受体阻滞剂代表药物：心得安、氨酰心安III类：延长复极药代表药物：胺碘酮、索他洛尔IV类：钙拮抗剂代表药物：异搏定

乙胺碘呋酮（可达龙）是目前国际公认的有效抗心律失常药物。特别是对器质性心脏病伴发严重心律失常的患者为首选药物适用于室性、室上性各种快速心律失常副反应：心血管方面：QT延长、心动过缓、传导阻滞、致心律失常作用、血压降低

心脏以外方面：甲亢、甲减、肺纤维化等

病例介绍女性，32岁产后7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治疗：极化液500mlivqd单硝酸异山梨酯20mgivqd速尿20mgivBid西地兰0.2mgivqd除仍进食差外病情稳定，5天后出现频发室性早博增加医嘱：可达龙150mgivst可达龙0.5mg/miniv持续72小时增药后室早显著减少，但约5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作问题出在那里？病例介绍女性，32岁产后7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治疗：极化液500mlivqd单硝酸异山梨酯20mgivqd

速尿20mgivBid西地兰0.2mgivqd除仍进食差外病情稳定，5天后出现频发室性早博增加医嘱：可达龙150mgivst

可达龙0.5mg/miniv持续72小时增药后室早显著减少，但约5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作问题找到了，怎麽办？病例介绍女性，32岁产后7天胸闷、憋气、纳差、夜间不能平卧收入院入院查体：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔马律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治疗：极化液500mlivqd单硝酸异山梨酯20mgivqd

速尿20mgivBid西地兰0.2mgivqd除仍进食差外病情稳定，5天后出现频发室性早博增加医嘱：可达龙150mgivst

可达龙0.5mg/miniv持续72小时增药后室早显著减少，但约5小时后突然出现室速，之后反复发作室速，且持续时间及频度显著增加，病人出现阿斯发作处理：速尿改为保钾利尿剂液体内加入足量氯化钾及硫酸镁鼓励病人进食处理当天室速再未发作，约10天后出院，3个月后复查病情未再反复四、密切追踪观察病例介绍男性，53岁活动后心悸25年，2月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度反流行二尖瓣机械瓣置换手术术后服药：消心痛10mgTid至今华法令3mgQd至今卡拖普利12.5mgTid至今地高辛0.125mgQd至今倍他乐克12.5mgBid至今患者于术后一直服药，因故未来院就诊，两天前突然出现右侧肢体活动不灵并言语不利出现了什麽问题？应该做哪些检查随访？抗拴药物简介肝素：与AT–III结合加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，产生抗凝作用监测：活化部分凝血活酶时间(APTT),参考值30-45s；活化的凝血时间(ACT),参考值60-120s低分子量肝素：特点：①抗Ⅹa活性，副作用小，无需监测凝血指标②有促纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白酶元激活剂，故抗拴作用强③增强血管内皮细胞抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞其他功能，故对出血和血小板功能无明显影响不足：①不能达到体外循环抗凝要求②鱼精蛋白不能有效中和低分子肝素与其他抗拴药有协同作用，增加出血倾向；与非甾体类抗炎药合用增加出血危险并能促进消化道粘膜损害抗拴药物简介阿斯匹林：通过抑制环氧化酶减少花生四稀酸代谢生成为血栓素A2(TXA2)，TXA2是PC激活关键因子氯吡格雷：阻断二磷酸腺苷(ADP)受体来抑制PC作用，ADP是血小板激活、聚集效应放大的重要激动剂

TXA25-HT凝血酶去甲肾ADPASP

激活PC

ADP拮抗剂

PC膜蛋白

纤维蛋白原IIb/IIIa大量表达

VW因子

连接蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂

血小板凝集血栓形成规范使用阿斯匹林的4要点恰当的人群：存在心脑疾病患者，10年心血管事件危险>10%的健康人群合适的剂量：目前推荐的长期使用最佳剂量为100mg/d（75-150mg/d）长期使用：需要使用阿斯匹林的患者，停用阿斯匹林心血管疾病危险迅速恢复至原来高风险水平最佳剂型：选择肠溶型阿斯匹林，如拜阿斯匹林，可以减少胃肠道不良反应，增加患者依从性抗拴药物简介（华法令）为口服维生素K拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型VitK无法还原为有活性的VitK，阻止VitK的循环利用，干扰VitK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段而达到抗凝目的因此，华法令在体外无作用，体内也得等这些因子耗竭后才能出现抗凝作用由于其主要依赖于凝血酶元（因子II）的明显下降，而IIa半衰期为72hr，因此po后真正起作用至少需3d抗拴药物简介（华法令）监测：华法令主要影响外源性凝血系统，因此主要通过监测凝血酶元时间(PT)来反应凝血效果PT检测是在体外将类似组织因子的试剂加入血浆，启动外源性凝血系统，观察血浆凝固的时间由于PT检测过程中使用的试剂促凝活性不同，因此同一份血浆使用不同试剂检测，得出PT不一样，无法进行比较，临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值(INR)来调整华法令用量抗拴药物简介（华法令）中国人华法令初始剂量建议为3mg/d目标INR2.0-3.0；老年人1.6-2.5服药第3次始每天测INR，如连续两次INR在治疗范围，改为2-3次/W，1-2周后如INR稳定，可渐减少测次至1次/4W如遇INR过高或过低，应依据INR调整剂量，每次增减的剂量0.5-1mg/d许多因素包括：膳食、环境、身体状况、服药都会使INR变化病例介绍男性，53岁活动后心悸25年，2月前诊为风心病，二尖瓣狭窄并重度反流行二尖瓣机械瓣置换手术术后服药：消心痛10mgTid至今华法令3mgQd至今卡拖普利12.5mgTid至今地高辛0.125mgQd至今倍他乐克12.5mgBid至今患者于术后一直服药，因故未来院就诊，两天前突然出现右侧肢体活动不灵并言语不利出现了什麽问题？应该做哪些检查随访？五、选择合适的疗程病例介绍男性，62岁因反复发作心前区痛29余天收入院。半年前因心前区痛行PCI手术，于冠状动脉内置入两枚药物涂层支架；有高血压病史10余年。入院查体：HR75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低钝服药：硝酸异山梨酯10mgtidX1m氯吡格雷75mgqdX2m拜阿斯匹林0.1qd至今低分子量肝素4000uiHq12hX10d培哚普利4mgqd至今阿托伐他汀20mgqn至今该患者治疗妥当吗？这样处理与本次发病有关系吗？

病例介绍男性，62岁因反复发作心前区痛29余天收入院。半年前因心前区痛行PCI手术，于冠状动脉内置入两枚药物涂层支架；有高血压病史10余年。入院查体：HR75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低钝服药：硝酸异山梨酯10mgtidX1m

氯吡格雷75mgqdX2m拜阿斯匹林0.1qd至今低分子量肝素4000uiHq12hX10d培哚普利4mgqd至今阿托伐他汀20mgqn至今氯吡格雷疗程出了问题，最近研究发现药物涂层支架植入后氯吡格雷75mgqdX12m使支架内血栓发生率显著下降六、注意药物副反应病例介绍68岁，女性，车祸26小时，外科诊断：颈椎无骨折性脱位致高位截瘫，面部及右下肢挫裂伤既往高血压史12年，近一年来时有不典型心绞痛发作入院后中枢性高热。ECG：缺血型ST段下移入院后给于脱水剂治疗以期恢复颈髓压迫症状原则上心脏的处理应该：扩冠、抗拴、降脂、改善心肌代谢药物具体这个病人应该怎样处理？病例介绍68岁，女性，车祸26小时，外科诊断：颈椎无骨折性脱位致高位截瘫，面部及右下肢挫裂伤既往高血压史12年，近一年来时有不典型心绞痛发作入院后中枢性高热。ECG：缺血型ST段下移入院后给于脱水剂治疗以期恢复颈髓压迫症状原则上心脏的处理应该：扩冠、抗拴、降脂、改善心肌代谢药物经与上级医院医师会诊认为：当前外伤情况不妨碍冠心病治疗，建议全面用药抗拴药物用哪种最好？病例介绍68岁，女性，车祸26小时，外科诊断：颈椎无骨折性脱位致高位截瘫，面部及右下肢挫裂伤既往高血压史12年，近一年来时有不典型心绞痛发作入院后中枢性高热。ECG：缺血型ST段下移入院后给于脱水剂治疗以期恢复颈髓压迫症状原则上心脏的处理应该：扩冠、抗拴、降脂、改善心肌代谢药物经与上级医院医师会诊认为：当前外伤情况不妨碍冠心病治疗，建议全面用药应用低分子肝素3次后，病人于第2天晨起出现颜面部肿胀，且越来越严重，及至当晚双眼仅见一条缝隙，当天停用LWHP，次日晨起渐消肿并出现淤斑此病例用药缺陷在哪里？1、近期内有外伤史的患者抗拴药应慎用2、如果一定要用应用普通肝素，因可用鱼精蛋白中和对药物副反应认识不足没有足够的防范措施七、与时俱进，了解尝试应用新药病例介绍女性，81岁，因胸闷、憋气2天入院既往DM史20年，十年来发生4次AMIECG显示广泛前壁OMI，下壁AMIUCG显示LV60mm,LVEF=0.20诊断：DMCHD(OMI,AMI)Hf治疗：?心力衰竭流行病学美国和西方发达国家冠心病占HF2/3其它高血压扩心病发病率Framingham女性0.14%男性0.23%年龄增加10yHF增加1倍85-94y3%中国（南北方各5个省市）总发病率0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%心衰的药物及非药物治疗

药物治疗非药物治疗

利尿剂氧转换酶抑制剂超滤、血液透析b阻滞剂再血管化（介入或手术）醛固酮抑制剂外科手术（二尖瓣修补等）强心甙双心室起搏(CRT)血管扩张剂ICD

正性肌力药物心室辅助装置抗凝人工心脏抗心律失常心脏移植病例（续）治疗：治疗原发病—冠心病强心、利尿、扩血管病情一度稳定，4天后突发ALV