临床常用诊疗技术

临床常用诊疗技术一、导尿术

（catheterization）目的与要求：掌握导尿术的方法，注意事项和适应症。（一）适应症：尿潴留尿培养记尿量(泌尿系统手术后、急肾衰)不明原因少尿无尿、可疑尿路梗阻膀胱病变测残余尿量、膀胱容量及压力膀胱病变诊断及膀胱冲洗盆腔器官术前准备（二）器械检查治疗盘消毒液：（2%红汞、0.1%新洁尔灭、1%洗必泰）导尿包留置导尿所需器械（三）方法1、清洁外阴部：患者体位清洁冲洗：

用肥皂液清洗患者外阴男性翻开包皮清洗女性翻开大阴唇清洗

（三）方法2、消毒尿道口：男性：自尿道口向外旋转消毒阴茎前部，用无菌巾裹住阴茎，露出尿道口。女性：由尿道口向外周消毒外阴（由内向外、自上而下），铺无菌洞巾露出尿道口。

*每个棉球只用一次（三）方法3、插入导尿管：

术者带无菌手套站于患者右侧，将导尿管涂上无菌润滑油，外端用止血钳夹闭，其开口置于消毒弯盘中。（三）方法3、插入导尿管：

男性：以左手拇、示指挟持阴茎，再次消毒尿道口，并将阴茎提起与腹壁成钝角。将导尿管慢慢插入尿道约15-20cm。（三）方法3、插入导尿管：女性：分开小阴唇露出尿道口，再次消毒尿道口和小阴唇，将导尿管慢慢插入尿道约6-8cm。（三）方法3、插入导尿管：松开止血钳，尿液即可流出，需尿检者留取中段尿送检。（三）方法4、拔出导尿管或留置导尿：留置导尿：胶布固定，导尿管外端用血管钳夹闭，管口无菌纱布包裹或接引流袋。将导尿管用血管钳夹闭后徐徐拔出。（三）方法4、拔出导尿管或留置导尿：

也可采用端带充气套囊的Curity乳胶导尿管，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约5-10ml，固定并接引流袋。（四）注意事项严格无菌操作，预防尿路感染。插管动作轻柔，避免损伤。插管深度适宜，见尿液流出后再插入2cm。因人而异选择适宜粗细导尿管。膀胱过度充盈者排尿要缓慢，避免骤然减压引起出血或晕厥。（四）注意事项测定残余尿时，先自行排尿再导尿。残余尿量一般5-10ml。超过100ml，提示尿潴留。留置导尿注意事项：经常检查导尿管固定情况；留置一周以上要每日膀胱冲洗；

5-7日更换导尿管一次；长期留置导尿后，拔管前三天定期夹管以利膀胱功能恢复。二、胸膜腔穿刺术

（thoracentesis）目的与要求掌握胸膜腔穿刺术的方法、部位、注意事项和适应症。（一）适应症检查胸腔积液的性质抽液减压或抽气减压通过穿刺胸膜腔内给药（二）方法1、患者体位：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。（二）方法

2、穿刺点定位：选择胸部叩诊实音最明显部位，一般常取

肩胛线或腋后线第7－8肋间；必要时也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间。肩胛线第7肋间腋中线第6肋间腋前线第5肋间（二）方法2、穿刺点定位：应结合X线或超声波检查定位（尤其是包裹性积液或少量积液）。气胸胸穿抽气穿刺点为锁骨中线第二肋间。（二）方法3、消毒：常规消毒皮肤，消毒直经约15cm。戴手套：注意无菌操作。

铺巾：消毒洞巾中心暴露出穿刺点。

（二）方法4、局麻：用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。注意：a紧贴下一肋骨上缘进针，避免损伤肋间动脉。b要充分麻醉胸膜。（二）方法5、穿刺：以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器松开钳子，抽液。注射器抽满后，再次夹闭胶皮管，取下注射器排液送检或记量。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织或针管脱出。或用带三通活栓的穿刺针穿刺。（二）方法6、术后处理：

抽液完毕后拔针，局部用消毒纱布覆盖，压迫穿刺点片刻，胶布固定。

（三）注意事项：操作前宣教；紧张者术前镇静。操作中观察：胸膜反应、肺复张后肺水肿等胸膜反应：一般认为是迷走神经兴奋所致，表现为在胸穿过程中患者出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉，严重者可致休克和心跳骤停。应该立即停止抽液，使患者平卧，吸氧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml或肌注阿托品0.5mg等。肺复张后肺水肿：抽液过快过多，使胸腔压力骤减，从而产生肺复张后肺水肿。患者出现咳嗽、气促、咳大量泡沫样痰，两肺满布湿啰音。应该立即吸氧，酌情使用大剂量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量维持酸碱平衡。（三）注意事项：控制抽液速度和液量，不宜过快过多。减压抽液：首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；诊断性抽液：50-100ml；

脓胸：尽量抽尽，无菌试管取样镜检及培养。细胞学检查：至少100ml，立即送检。（三）注意事项：无菌操作，防止气胸、出血、继发感染等。穿刺点不宜过低，避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器。胸腔内注药的应用：癌性胸腔积液——注入抗癌药或硬化剂包裹性胸腔积液——注入纤溶药三、腹腔穿刺术

（abdominocentesis）目的与要求掌握腹腔穿刺术的方法、部位、注意事项和适应症。

（一）适应症检验腹水协助诊断放液减压（每次不超过3000-6000ml）腹腔内注药

诊断性穿刺了解腹腔有无积脓、出血

（二）方法：1、放液前准备排空尿液，以免损伤膀胱。测量腹围、脉搏、血压、腹部体征，观察病情。2、患者体位：

患者坐在靠背椅上，衰弱者可取半卧位、平卧位或侧卧位。（二）方法：3、穿刺点选择：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；

（二）方法：

3、穿刺点选择：

侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。（二）方法：4、消毒戴手套铺巾局麻：2％利多卡因，自皮肤至壁层腹膜（二）方法：5、穿刺放液

左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤，针尖到达皮下时向周围稍微移动后再向腹腔刺下（或以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔）；待针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已经穿过腹膜壁层。（二）方法：5、穿刺放液诊断性穿刺：可直接用20m1或50m1注射器及适当针头（常用7号针头）进行。大量放液：可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。（二）方法：6、术后处理：拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。大量放液者放液过程应用多头绷带绑于腹部逐步收紧防止腹压骤降导致休克，结束后用多头绷带包扎腹部。若穿刺孔腹水渗漏，用蝶形胶布或火棉胶封闭。（三）注意事项肝脑先兆者禁忌腹穿放液。术中密切观察，防止腹压骤降而休克。防液不宜过快过多，肝硬化腹水病人一次放液不超过3000m1。放液不畅时调整穿刺针或体位。（三）注意事项腹穿后腹水渗漏的防止：

大量腹水者，腹穿时勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上。方法为针尖到达皮下时向周围稍微移动后再向腹腔刺下。注意无菌操作，防止腹腔感染。四、腰椎穿刺术

（Lumbarpuncture）目的与要求熟悉腰椎穿刺术的方法、部位、注意事项和适应症。（一）适应症检查脑脊液的性质，诊断神经系统疾病如脑膜炎、脑炎、脑血管病、脑瘤等。测定颅内压和了解蛛网膜下腔是否阻塞。鞘内注药。（二）方法

1、患者体位

患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽量弯曲呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住患者头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。（二）方法2、穿刺点定位：

以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。（二）方法3、消毒戴手套铺巾局麻：2％利多卡因，自皮肤至椎间韧带（二）方法4、穿刺：

术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4-6cm，儿童约2－4cm。（二）方法4、穿刺：

当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。皮肤筋膜棘上韧带棘间韧带黄韧带

硬脊膜

脊髓蛛网膜蛛网膜下腔（二）方法5、测压与抽放液：

放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70－180毫米水柱或40－50滴／分。撤去测压管，收集脑脊液2-5m1送检。如需作培养时，应用无菌试管留标本。（二）方法Queckenstedt试验：——了解蛛网膜下腔有无梗阻蛛网膜下腔通畅——梗阻试验阴性；蛛网膜下腔完全阻塞——梗阻试验阳性；蛛网膜下腔不完全堵塞——施压后压力缓慢上升，放松后压力缓慢下降。注：颅内压增高者禁忌。（二）方法6、术后处理：将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。去枕平卧4－6小时。（三）注意事项1、严格掌握禁忌症：颅内压明显升高有视乳头水肿或脑疝先兆者；颅后窝有占位性病变者；休克、衰竭或濒危状态者；局部皮肤有炎症者。（三）注意事项2、穿刺针进入蛛网膜下腔后慢慢将针芯抽出，以免脑脊液迅速流出，造成脑疝。3、术中密切观察呼吸、脉搏、面色等，注意有无脑疝等并发症发生。4、鞘内注药时，等量药液与脑脊液等量置换