MIST研究及相关文献解读

儿童哮喘诊断标准

--哮喘是反复喘息的主要原因

中华儿科杂志，2008;46(10):745儿童哮喘控制水平分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能（≥5岁者适用）定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无（或≤2d/周）无无（或≤2次/周）无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0~1次/年部分控制＞2d/周或≤2d/周但多次出现有＞2次/周有＜正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2~3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征＞3次/年<5岁儿童哮喘的长期治疗方案中华医学会儿科分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2008，46：745-753.4哮喘长期管理治疗方案的调整原则中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.在过去12个月内1640例(66.0％)的患儿有过哮喘发作667例(26.8％)的患儿有过因哮喘发作的急诊治疗405例(16.2％)的患儿有过因哮喘发作导致的住院治疗中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素.中华儿科杂志,2013,51(2):90-95.中国儿童哮喘控制现状不佳家长哮喘相关知识不良环境的接触用药依从性及哮喘控制后定期复诊等因素认识并改善影响因素有利于控制哮喘的发作及减轻发作程度影响哮喘控制和发作严重程度的主要因素中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素.中华儿科杂志,2013,51(2):90-95.哮喘患者治疗不依从率30-70%在发展中国家的治疗依从率仅低至28%患儿家长(26)患儿家长对于哮喘及其药物治疗认知缺乏给予患儿家长的信息提供缺乏(医患沟通）来自于家长方面对医疗的信服程度和恐惧感家长的行为问题药物及其设备的高额费用患儿自身(7)

儿童的自我问题（理解力、同龄者压力、恐惧、厌恶治疗、遗忘）需要更多对儿童的责任专业医务人员(10)医生不依从指南处方，缺乏指南意识，诊断困难超适应证处方，过度治疗/治疗不足对于教师的讲解未能理解机构(6)

缺乏获得教育资源的渠道医药(4)

不良反应费用儿童难以掌握的用药技术缺乏补充和替代药物的证据儿童哮喘治疗依从性现存诸多方面问题CharuGrover,CarolArmour,PeterVanAsperen,etal.Medicationuseinchildrenwithasthma:notachildsizeproblem.JAsthma,2011,48:1085-1103.2005-201027939篇文献筛选49篇列入综述Background每日使用ICS儿童5岁以下

前一年≥4次喘息发作

mAPI阳性?替代方案1.NationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport3:guidelinesforthediagnosisandmanagementofasthma:fullreport2007(http:///guidelines/asthma/asthgdln.pdf).存在喘息反复发作的学龄前儿童每日或间歇使用布地奈德的临床研究ZeigerRS,etalTheNewEnglandJournalofMedicine,2011,365(21):1990-2001.Background轻度儿童潜在哮喘高风险

每日低剂量ICS高剂量间歇使用ICSObjectives目的试验患者纳入标准:

年龄在12个月到53个月大的儿童;mAPI指标阳性;前一年:

至少4次喘息发作（或3次发作的喘息且吸入器使用≥3个月);

至少一次急性发作需要口服糖皮质激素，紧急或急诊治疗，或住院治疗。2周导入期内:

每周少于3天沙丁胺醇使用；

每周少于2天夜间憋醒。排除标准:

接受超过6个疗程口服激素治疗。

前一年大于2次因喘息导致的住院治疗。Methods方法7中心,随机,双盲,平行对照研究Methods方法试验设计每晚使用安慰剂，沙丁胺醇按需使用每日间歇性安慰剂ina.m.布地奈德(0.5mg)inp.m.RTI布地奈德(1.0mg)bid布地奈德(0.5mg)无RTI时夜间用药安慰剂随机每周少于3天沙丁胺醇使用；

每周少于2天夜间憋醒。Methods方法结果分析主要指标:急性发作频率

需口服激素治疗的疗程数次要指标:1年后结果间歇性

ICS

(N=139)每日使用ICS(N=139)治疗影响

事件率/人-年(95%CI)

RR(95%CI)口服泼尼松龙治疗疗程数*0.95(0.75-1.20)0.97(0.76-1.22)0.99(0.71-1.35)

Results*:结果已因年龄，临床中心，性别，种族和特应性调整.RR:相对风险率.主要结局指标急性发作频次Results次要风险指标至急性发作的时间Results

RTI治疗频率:P=0.30

到第一次RTI治疗的时间:P=0.16RTI治疗过程中发生的病情加重

间歇性使用ICS91.3%vs

每日持续使用ICS91.9%1年后结果间歇使用ICS

(N=139)每日持续使用ICS(N=139)治疗效果

EventRate/Person-Yr(95%CI)RR(95%CI)因RTI治疗的数量*3.61(3.13–4.16)3.27(2.82–3.79)1.10(0.91–1.35)

Proportion(95%CI)RP(95%CI)RTI其中泼尼松龙给药*0.24(0.19-0.29)0.26(0.21-0.32)0.90(0.68-1.19)RTI与检测到的病毒0.83(0.74-0.92)0.83(0.74-0.93)1.00(0.85-1.17)RTI中病情加重和检测鼻病毒0.79(0.61-1.02)0.78(0.61-1.01)1.00(0.70-1.44)*:结果已因年龄，临床中心，性别，种族和特应性调整.RR:相对风险率.RP：相对比例;RTI:呼吸道疾病治疗失败的频率(P=0.12)次要风险指标鼻病毒类型分布Clinic

visits喘息相关的医疗服务1年后结果间断性

ICS

(N=139)每日ICS(N=139)治疗效果

EventRate/Person-Yr(95%CI)

RR(95%CI)因哮喘导致紧急医疗服务人数*2.37(1.89-2.97)2.40(1.91-3.02)0.99(0.72-1.35)*:结果已由年龄、临床中心、性别、种族及特应性而调整。RR:相对风险率.Results结果次要风险指标生长影响Outcomeat1Year*Intermittent

ICS

(N=113)DailyICS(N=110)TreatmentEffect

MeanValue(95%CI)

MD(95%CI)Changeinheightfrombaseline(cm)8.01(7.71-8.30)7.76(7.45-8.07)0.26(−0.17~0.68)Changeinweightfrombaseline(kg)2.54(2.37-2.71)2.38(2.20-2.55)0.16(−0.08~0.41)Changeinheadcircumferencefrombaseline(cm)0.92(0.79-1.05)0.87(0.74-1.00)0.05(−0.14~0.23)Growthwasmeasuredin113childrenintheintermittent-regimengroupand110inthedaily-regimengroup.*:Adjustedforageandclinicalcenter.MD:meandifference.Results次要风险指标Methods结果分析主要指标:急性发作频率

口服泼尼松龙治疗疗程数次要指标:次要损伤指标Results1年后结果间歇使用ICS

(N=139)每日使用ICS(N=139)TreatmentEffect

事件率/人-年(95%CI)

RR(95%CI)上班，上学，或日托缺勤天数*2.72(2.00-3.70)3.02(2.22-4.12)0.90(0.59-1.37)

均值(95%CI)MD(95%CI)无发作天数(%)78(75-80)78(76-81)−0.7(−4.0~2.0)无发作天数，不包括治疗RTI的天数(%)85(82-87)84(82-86)0.5(−3.0~4.0)沙美特罗使用天数(%)6(5-7)5(4-6)0.4(−1.0-2.0)*:结果已由年龄、临床中心、性别、种族及特应性而调整.RR:相对风险率;MD:平均差;RTI:呼吸道疾病

婴幼儿生活质量体育能力增长和发展身体的疼痛和不适气质和情绪一般的整体行为行为：相处一般健康状况父母的影响–情绪父母的影响–时间家庭凝聚力Results次要损伤指标生存质量间断性治疗

vs每日治疗ResultsSecondaryImpairmentOutcomeSymptomSeverityduringRTIRTI的严重程度被计算为曲线下的面积调整为基线症状的水平从-7至-13。分数范围从0到5，数值越高，表示症状越严重。BUD药物暴露量MD:平均差.Results结果1年结果间歇性ICS

(N=139)每日ICS(N=139)治疗效果

均值(95%CI)MD(95%CI)布地奈德治疗年天数24(21-27)337(330-344)−314(−322~−306)布地奈德累积剂量(mg)46(39-53)150(140-160)−104(−116~−92)†:患者在意向性研究过程中因哮喘治疗失败而产生两次住院。‡:有两次发作§:至少有5%的不良事件布地奈德每日小剂量方案在减少哮喘发作并不优于间歇大剂量方案

为期1年每日布地奈德管理带来更大的药物暴露量Conclusions结论Authors’ResponseBaraldiE,etal.NEnglJMed.2012,366(6):570-1.Authors’ResponseBaraldiE,etal.NEnglJMed.2012,366(6):570-1.

导致启动呼吸道病治疗的首要症状分布(P=0.6)首要症状间歇使用

ICS

每日使用ICS

频次(%)Cough咳嗽219(53.4)203(58.0)Nasalsymptoms鼻部症状88(21.5)67(19.1)Noisychest胸部杂音31(7.6)34(9.7)Changeinappearance,appetite,behavior,activity,orsleeppatterns精神面貌，食欲，行为，

活动或睡眠模式的改变25(6.1)17(4.9)Breathingproblems呼吸困难25(6.1)16(4.6)Fever发热

16(3.9)10(2.9)Noisybreathing呼吸杂音6(1.5)3(0.9)呼吸道疾病总的治疗例数410350Authors’ResponseBaraldiE,etal.NEnglJMed.2012,366(6):570-1.增加或稳定剂量吸入性糖皮质激素在成人或儿童慢性哮喘急性发作中的对照研究2010研究目的为了比较增加ICS剂量与保持平时的维持剂量为在哮喘急性发作患者中的临床效果。主要指标以随机分组治疗失败是否需要全身性类固