剖宫产子宫瘢痕妊娠

剖宫产子宫瘢痕妊娠

CaesareanScarPregnancy武汉大学人民医院妇II科黄金玲流行病学《柳叶刀》：在2007年10月至2008年5月，中国剖腹产率高达46.2%，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上剖宫产的危害

近期-远期并发症剖宫产瘢痕妊娠CSP概念剖宫产子宫疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫疤痕处。属于子宫体腔以外的异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病发病率2007年数据：发生率1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率1/18000剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升剖宫产数量增加诊断技术提高对该病认识的提高临床特征无痛性阴道出血药物流产时不见绒毛或胎盘排除人流或清宫时可有大量出血子宫壁异常包块HCG持续不降腹腔内出血休克病理学基础子宫瘢痕处肌层缺陷血管增生子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷瘢痕种植绒毛侵蚀力蜕膜组织反应子宫肌层CSP危险因素多次剖宫产研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良，与该处异位妊娠的发生有关。臀先露剖宫产研究资料显示，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占31.4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。缝合技术子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠;而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。分型及结局Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２种类型：肌层内妊娠：绒毛种植在瘢痕处并不断向子宫肌壁内发展，此型可在孕早期即发生子宫穿孔，破裂、出血；宫腔型妊娠：绒毛种植在瘢痕处，不断向宫腔内发展，结局可形成胎盘前置，低置或植入。诊断要点（1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；（2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；（3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。（4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。辅助检查血β-HCG水平超声诊断B超显像为确定诊断的主要方法CDFI三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查血β-hCG48h滴度上升：宫内妊娠>60%瘢痕妊娠<50%

有助于早期诊断CSP的腔内彩色多普勒超声声像图特点宫腔及宫颈内无妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处妊娠物与膀胱间肌壁菲薄妊娠物周边探及滋养层血流信号，血流丰富阻力指数（RI）降低，且来自前壁肌层，这是与宫内妊娠难免流产的主要鉴别点附件区未探及包块,子宫直肠凹无游离液波(CSP破裂除外)AshA,SmithA,MaxwellD.Caesareanscarpregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263CSP的B超及模式图宫颈子宫壁子宫壁胚胎卵黄囊滋养层患者２９岁，停经５１ｄ子宫前壁下段探及孕囊，卵黄囊及胚芽，胎儿心脏清晰可见。９个月前有剖宫产手术史超声分级根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级

0级:未累及肌层，与肌层分界清楚；

1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚；2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层；3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向突起。蔡薇,杨太珠,罗红等·剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义·实用妇产科杂志[J],2009,25(10):622

治疗根据分级标准建议：0级可采用药物保守治疗；1级采用药物治疗加清宫术;2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术;3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫。MRI诊断目前尚无切口妊娠的MRI诊断标准矢状位是观察的最佳方位，以下特点可提示切口妊娠：子宫前壁下段、原剖宫产处（峡部）明显变薄、扩张，妊娠囊植入于变薄的子宫峡部，妊娠囊信号多变，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号或混杂信号，妊娠囊周围大部分可见囊壁，增强扫描呈环形强化如妊娠囊突出于子宫峡部、剖宫产切口周围或宫腔内见出血信号，提示子宫肌层存在局部断裂的可能。张立华等。剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较。《中国医学影像学杂志》，2012，20（12）MRI超声与MRI对比本组40例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超声和MRI诊断正确率分别为90.0%和87.5%，二者诊断准确性无显著差异。彩色多普勒超声与MRI相比，具有简单易行的特点，在监测病变进展方面较MRI有优势。而MRI可进行多方位观察，并具有良好的软组织对比，对血流特别敏感，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。张立华等。剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较。《中国医学影像学杂志》，2012，20（12）病理诊断标准手术后将切除的病灶送病理检查,子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。

鉴别诊断

可以没有剖宫产史绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常形态妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症子宫峡部妊娠宫颈妊娠子宫颈膨大呈桶状超声提示:宫腔空，宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，即孕囊在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭，胎物不超过宫内口。子宫峡部血流信号不丰富侵蚀性葡萄胎血HCG异常增高B超：子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区，彩超：显示弥漫性血流丰富区，可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号很少发生在瘢痕处难免流产孕囊可位于子宫峡部，但胎囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放峡部肌层结构正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛彩超：周围血流信号不丰富治疗原则目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则方法主要取决于患者临床表现、血β-HCG水平以及治疗经验，治疗经验主要来源于病例资料分析。因此，目前还未形成统一规范的治疗标准。在该病治疗史上，曾采用期待治疗，实践证明即使在妊娠早期，期待治疗也可导致子宫破裂与大出血，其发生率在50%以上，因此，一经确诊应立即终止妊娠CompanyLogo治疗方法药物治疗+超声监测下清宫子宫动脉栓塞+超声监测下清宫/宫腔镜取胚手术治疗药物治疗药物治疗妊娠早期发现为CSP，可先予以药物治疗。可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。利于后期清宫或手术治疗MTX全身治疗：β-hCG<5000IU/L，治疗效果满意。局部治疗：β-hCG>5000IU/L时，超声引导下胎囊内局部注射MTX对治疗该病更有效，或二者结合其他药物米非司酮氟尿嘧啶滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300mg，每周2次，500～600mg为1个疗程。张磊等。氨甲蝶呤与氟尿嘧啶在介入治疗剖宫产后子宫切口妊娠中的疗效对比。《介入放射学杂志》2012，12（4）B超监测下清宫B超监测下清宫术时机与原则:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常复查超声图像显示局部无血流后进行药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫，根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫清宫绝对禁忌:妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱子宫动脉栓塞术(UAE)有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法介入方法对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50-100