心肌梗死心源性休克

心肌梗死合并心源性休克苏州大学附属第一医院心内科张方芳休克

是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。休克的病因休克的病因心源性休克(cardiogenicshock)

心源性休克病因

急性心肌梗死合并心源性休克影响因素影响因素心肌收缩力减弱：大范围心肌坏死

①AMI面积＞40%，会出现心源性休克

②原有陈旧性心梗患者，因已有部分心肌功能丧失，

小范围的急性心肌梗死也可引起心源性休克

影响因素其他因素

①机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳头肌功能

不全可使已受损的心室负荷进一步加重，心

排量进一步降低②心律失常：并发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少

心排量，激发或加重心原性休克③心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利尿剂，可

导致血容量绝对或相对不足AMI-心源性休克发生率STEMI：5%~8%NSTEMI：2.9%再灌注治疗：使发生率从20%降至7%左右AMI-心源性休克死亡率药物保守治疗：70%~80%早期再灌注治疗：40%~50%

AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，但死亡率仍保持在50%左右AMI-心源性休克的病理生理AMI-心源性休克的分类左心功能不全右心功能不全再灌注治疗效果：左室和右室梗死相同死亡率：左室和右室梗死相同心源性休克的诊断心源性休克的诊断临床表现发生时间：80%发生在AMI发病的24小时内症状：胸痛、恶心、呕吐、心悸气短、出冷汗、

口唇及甲床紫绀

临床表现血压：明显降低，脉压差小，收缩压＜80mmHg，晚期袖

带测不到心率：明显增快，＞100次/分，心音低，可闻奔马律呼吸：浅而快，肺部湿性罗音临床表现外周：血管收缩，四肢及面部皮肤湿冷、苍白，花斑样肾：血流量降低，尿量减少（<20ml/h）脑：循环灌注不足，神智改变，轻者烦躁不安或表情淡

漠、反应迟钝，重者意识模糊或昏迷心源性休克的诊断实验室检查ECG：心梗的特征性表现胸片：肺淤血，肺水肿UCG：LV扩大，节段性室壁运动障碍，LVEF降低血气：呼吸衰竭，代酸、呼酸，血乳酸浓度

实验室检查生化：心肌标志物增高，晚期BUN、Cr、血K、GPT、GOT增高等血常规：WBC

HB、HCT（血液浓缩）冠脉造影：血管狭窄或闭塞心源性休克的诊断血流动力学监测

必要时需行血液动力学监测，以评价心功能变

化、指导治疗及监测疗效监测指标动脉血压肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量及心脏指数（CI）

中心静脉压（CVP）血液动力学监测左室心源性休克的血液动力学指标变化

PCWP＞18-20mmHgCI＜1.8L·

min-1·

m-2SBP＜90mmHgAMI-心源性休克诊断标准

收缩压＜90mmHg

舒张压＜60mmHg或平均动脉压较基础值下降30%以上严重低血压周围循环衰竭及器官血流灌注不足精神状态改变：烦躁、表情淡漠或神志不清面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀脉搏：快而细尿量：

20ml/h或

400ml/d呼吸：浅促

血流动力学监测指标

动脉压监测：收缩压（SBP）

90mmHg心脏指数（CI）

1.8L·min-1·m-2肺动脉楔压（PCWP）

18-20mmHg左室舒张末压（LVEDP）

20mmHg

排除其他原因所致血压下降

如严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等右室心肌梗死合并心源性休克

右室心肌梗死合并心源性休克血流动力学特点为右室收缩功能不全，致左室充盈压不足，搏出量降低血流动力学异常或影像改变

肺毛细血管楔压（PCWP）＜15mmHg

中心静脉压（CVP）

12mmHg

心脏指数（CI）≤2.2L·min-1·m-2X线胸片肺野清晰，无肺淤血的影像学改变右室心肌梗死合并心源性休克临床表现右心功能不全:颈静脉怒张，Kussmaul征阳性(深吸气时颈静脉怒张）心源性休克表现无呼吸困难，肺内无啰音心电图右胸导联ST段抬高心脏超声右室活动减弱右室心尖部活动减弱三尖瓣轻中度反流提示右房压升高休克时的监测休克时的监测休克时的监测休克时的监测AMI-心源性休克的治疗基本治疗原则右室心肌梗死心源性休克处理原则右室心肌梗死心源性休克处理原则AMI-心源性休克的治疗（一）一般治疗⒈绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测⒉止痛：吗啡、杜冷丁⒊吸氧：一般应用鼻管、面罩吸氧，必要时气管插管，呼吸

机辅助呼吸AMI-心原性休克的治疗（一）一般治疗⒋纠正酸碱平衡失调⒌纠正心律失常：心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，

加重休克，应积极用药物、电复律或临时

起搏纠正

AMI-心原性休克的治疗（二）抗栓治疗1.抗血小板药物2.抗凝药物

AMI-心原性休克的治疗（三）扩容疗法：1.液体选择：胶体和晶体液并用首选5%低分子右旋糖酐250～500ml静滴/日无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液再之后可选用5%～10%GS液。24小时内液体总量应控制在1500～2000ml

（三）扩容治疗2.补足指标：

症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快，

血压

90mmHg、脉压

30mmHg、休克指数

0.8

尿量

30ml/h、比重

1.020，

CVP8～12cmH2O，

PCWP

18～20mmHg。

AMI-心原性休克的治疗AMI-心原性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支