第三十二章 胆道疾病病人的护理

第二十三章胆道疾病病人的护理王莉安徽中医药大学学院第一附属医院第一节

解剖生理概要第二节胆道疾病的特殊检查及护理第三节胆石症第四节胆道感染第五节胆道蛔虫病（自学）第六节胆道肿瘤（自学）

课程安排1．肝内胆管2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要十二指肠大乳头十二指肠小乳头十二指肠大乳头Oddi氏括约肌第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要胆囊、胆管的生理功能⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存、排出胆汁和分泌的作用。⑵胆管：胆总管口oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。胆汁的生理功能乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。1．超声检查最常用⑴诊断胆道结石⑵鉴别黄疸原因⑶诊断其他胆道疾病⑷手术中B型超声检查2．X线检查3．核素显像扫描4．手术中和手术后胆道镜检查第二节胆道疾病的特殊检查及护理B超B超检查的注意事项空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。2．X线检查⑴腹部平片⑵经皮肝穿刺胆管造影⑶内镜逆行胰胆管造影⑷手术中和手术后胆管造影⑸电子计算机X线断层扫描（CT）⑹口服法胆囊造影⑺静脉法胆道造影

PTCERCP第二节胆道疾病的特殊检查及护理经皮肝穿刺胆道造影(PTC)注意事项术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗菌素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。检查后观察生命体征、腹部体征并做好引流护理ERCP目的诊断胆道及胰腺疾病取活体组织收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查取除胆道结石ERCP护理病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5~10mg，东莨菪碱20mg。造影后2小时方可进食。注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。遵医嘱给予抗菌素。病例分析患者，女，53岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，既往有胆石症病史，发病前曾进油腻食物。体检：意识模糊、急性病容、体温39.2℃，心率120次/分、血压80/60mmHg、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩膜黄染。心肺（–）、右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+）、Muphy征（+）、肠鸣音减弱、WBC:22×109/L，中性粒细胞88%。分析病例，回答以下问题：该患者目前可能的医疗诊断？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？提出护理诊断及护理要点胆石病和胆道感染

胆囊结石和胆囊炎胆管结石和急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病护理概述胆石病和胆道感染是我国常见病、多发病。结石发生在胆囊和胆管，可引起胆道梗阻和胆汁淤积，还可刺激和损伤胆道粘膜，继发胆囊炎、胆管炎。胆石病和胆道感染互为因果。

感染

结石梗阻胆石病和胆道感染结石形成的原因胆道感染代谢异常致石基因胆石分类胆固醇结石：占结石总数的50%，80%发生在胆囊内，胆固醇为主要成分胆色素结石：占结石总数的37%，75%发生在胆管内，胆色素为主要成分混和性结石：占结石总数的6%，60%发生在胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成胆石类型胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或混和性结石，常与胆囊炎并存。女性常见，男女之比为1:3。胆囊炎指发生在胆囊的细菌性和（或化学性炎症）；分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎；约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎，否则，称为非结石性胆囊炎。一、胆囊结石和胆囊炎病因脂类代谢异常1、胆囊结石胆囊收缩功能减低胆囊细菌感染胆囊管梗阻2、急性胆囊炎致病菌入侵创伤、化学性刺激病理胆囊积液、急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔一、胆囊结石和胆囊炎--病因病理胆囊结石1.消化道症状进油腻食物后出现;右上腹饱胀不适等;2.胆绞痛结石移位嵌顿胆囊颈所致进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐

3.体征：右上腹腹膜刺激征、Murphy征阳性一、胆囊结石和胆囊炎--临床表现胆囊炎1.急性胆囊炎腹痛：右上腹阵发性绞痛消化道症状：腹痛伴有恶心、呕吐发热：低热，若因胆囊积脓、坏死穿孔，可引起寒战高热黄疸：10%-25%可表现为轻度黄疸体征：右上腹腹膜刺激征、Murphy征阳性2.慢性胆囊炎表现不典型，胆绞痛病史，右上腹隐痛，伴消化道症状，查体可有右上腹胆囊区轻压痛。一、胆囊结石和胆囊炎--临床表现墨菲征阳性：检查者将左手放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气。实验室检查影像学检查一、胆囊结石和胆囊炎—辅助检查手术治疗胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术）经腹切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。非手术治疗禁食、胃肠减压补液、记录出入量控制感染解痉止痛中药溶石疗法一、胆囊结石和胆囊炎--治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。腹腔镜胆囊切除术的禁忌证疑有胆囊癌变者合并原发性胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染及腹膜炎疑有腹腔广泛粘连者合并妊娠者有出血倾向或凝血功能障碍者有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。胆囊切除时，有下列情况行胆总管探查1、有黄疸病史2、术前检查发现胆总管扩张3、术中发现胆总管内有结石、术中发现胆总管扩张或管壁增厚4、胆总管抽出脓性液体5、合并有慢性复发性胰腺炎胆管结石指发生在肝内和肝外胆管的结石。胆管炎是发生在肝内和肝外胆管的急性化脓性炎症，多数胆管炎为胆管结石继发感染所致。二、胆管结石和急性胆管炎依据病因分类原发性胆管结石胆管内形成的结石继发性胆管结石胆囊结石排至胆总管者依据结石所在部位分类肝外胆管结石肝内胆管结石二、胆管结石和急性胆管炎二、胆管结石和急性胆管炎--病理胆管结石梗阻近端胆管扩张胆汁淤积

充血水肿化脓

缺血坏死穿孔肝外胆管结石胆管梗阻继发性感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝内胆管结石多合并有肝外胆管结石肝内胆管狭窄胆管炎或肝胆管癌

当结石阻塞胆管继发感染时，可引起急性胆管炎，出现以下症状：Charcot三联征1.腹痛2.寒战高热3.黄疸消化道症状：伴有恶心、呕吐腹部体征：剑突下、右上腹深压痛并发症：肝源性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝胆管癌二、胆管结石和急性胆管炎--临床表现实验室检查结石梗阻时，可有血清胆红素、尿胆红素升高；结石继发急性胆管炎时，可出现WBC、N%增高。B超：首选的检查方法PTC、ERCP检查：可显示结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度等。二、胆管结石和急性胆管炎--辅助检查

手术治疗：取石、解除梗阻、引流胆总管探查、切开取石、T管引流胆总管空肠Rouxen-Y吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法二、胆管结石和急性胆管炎--处理原则胆总管切开取石加T形管引流术三、急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC与急性胆管炎是同一疾病的不同阶段，是胆道梗阻未能解除、急性胆囊炎未能控制，病情进一步发展的结果，亦称急性重症型胆管炎（ASCT）。是肝内外胆管结石最凶险的并发症病因和病理病因1.胆道梗阻胆道结石—常见原因2.细菌感染病理基本病理改变—胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染临床表现Charcot三联征--腹痛、寒战高热、黄疸休克神经系统症状--精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克时表现为躁动谵妄。体征：腹部压痛或腹膜刺激征黄疸神志改变休克表现Reynold五联征辅助检查实验室检查：血常规：WBC＞20×109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。影像学检查：B超、PTC、ERCP检查等。治疗原则手术治疗紧急手术，迅速解除胆道梗阻并置管引流，有效减压非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备禁食、胃肠减压、解痉止痛置管引流抗休克、抗感染对症治疗术前评估

健康史

身体状况

心理社会支持状况

术后评估

手术情况

身体状况

心理和认知状况四、胆道疾病--护理评估疼痛与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。体温过高与胆道感染，炎症反应有关。体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。营养失调低于机体需要量与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、