上海抗生素讲座

抗菌药物的规范与合理应用缪晓辉教授上海第二军医大学长征医院2013.01.16南通我国医院抗生素使用现状三级医院药品费用占医疗费用40％～60%，其中抗生素占30％～40％，且逐年增长21世纪初，我国抗菌药的年产量超过20万吨，大多在国内销售。抗菌药销量人均139克，相当于美国人均销量的10倍抗菌药物门诊使用率超过30%，门诊感冒患者75%使用抗菌药物外科手术抗菌药物使用率高达97%，住院患者抗菌药物使用率是65%（英国是22%，各国平均水平为30%）平均每年每人要“挂8瓶水”（国际上2.5瓶-3.3瓶）我国可能是全球抗生素滥用最严重的国家抗菌药物应用不合理的类型(835疗程分析)类型构成（%）1.治疗病毒性或非感染性疾病 12.692.用作退热药 8.983.无预防用药的适应证9.384.选用的抗生素不恰当5.875.术前用药时间太长 22.046.术后用药时间太长 29.827.治疗疗程太短(频繁换药) 6.238.治疗疗程太长 3.359.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌 1.2010.严重不良反应 1.44合计100滥用抗生素案例分析不合理使用抗菌药物的表现无指征的预防用药无指征的治疗用药抗菌药物品种选择错误抗菌药物剂量的选择错误给药途径不合理给药次数不合理给药的疗程不合理国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，2004案例（一）患者男性，55岁，因发现颈部肿块1个月，住上海某三甲医院耳鼻咽喉科，入院后检查肿瘤性质不能确定。在局部麻醉下实施肿块切除加“局部淋巴结清扫术”。手术时间1.5个小时，术前30分钟静脉推注头孢他啶2克。手术后每日两次静脉滴注头孢他啶，每次4克（总量8克），共使用10天后出院。出院时带一周量口服红霉素。患者8年前有恶性淋巴瘤史，化疗一年后治愈。案例分析——问：预防性应用抗生素是否规范？抗生素种类的选择是否合理？抗生素使用途径是否恰当？抗生素使用疗程是否合适？“降阶梯”疗法是否适用？关于外科手术中预防性使用抗生素外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，2004关于外科手术中预防性使用抗生素仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，2004关于抗生素使用方案的制订抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，2004关于抗生素的降阶梯治疗降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）：2001年提出，为危重感染患者的起始适当的经验性治疗策略降阶梯治疗的思路：初始即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖G-与G+菌所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染。“一步到位，重拳出击”48～72h后，临床症状改善、病情得到控制，再根据细菌学检测与药敏结果调整抗生素的使用，使之更具针对性。国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，2004本案例属于典型的滥用抗生素预防性应用抗生素是否规范？抗生素种类的选择是否合理？抗生素使用途径是否恰当？抗生素使用疗程是否合适？“降阶梯”疗法是否适用？否！否！否！否！否！长征医院合理使用抗生素专家委员会成立于2002年主任：缪晓辉（业务副院长兼感染科主任）副主任：刘皋林（药材科主任）、修清玉（呼吸科主任）成员：呼吸科主任、ICU主任、普通外科主任、检验科主任、心胸外科主任、麻醉科主任，医教部医疗科科长、助理员等参与管理隶属关系：医疗部，独立于药事委员会之外案例（二）患者男性，35岁，持续高热、寒战2周，最高体温达40℃，伴胸部散在皮疹，白细胞总数降低，肥达试验阳性，未作血液、骨髓或其他体液细菌培养。确诊为“伤寒”，静脉滴注环丙沙星20天后体温曾降至38℃以下，继续抗感染治疗一周，体温仍在38℃~39℃之间，并出现转氨酶轻度异常、间接胆红素轻度升高、血红蛋白下降。患者主动要求转院。2000年9月入我院感染科进一步诊治。入院后查体除体温升高外，未发现可资诊断或鉴别诊断的症状和体征。案例分析——问：诊断是否有误？诊治过程是否有误？经验性使用抗抗药物是否合理？疗程是否恰当？治疗方案更改是否及时？是否构成医疗事故？是否应该追究法律责任？关于伤寒的诊断伤寒是由沙门菌（伤寒杆菌）感染引起的急性消化道传染病，典型表现为持续高热、相对缓脉、肝脾肿大和玫瑰疹确诊有赖于典型的临床表现和相关检验发病1周后血液培养细菌阳性率高达80%骨髓培养细菌阳性率达90%，且病程和抗菌药物应用的影响较小粪、尿、胆汁等细菌培养均有较高阳性率肥达试验假阳性和假阴性均较高，不做参考（并非“仅供参考”）关于喹诺酮类抗菌药物一类全合成的抗菌药，通过干扰拓扑异构酶Ⅱ，Ⅳ及DNA旋转酶，阻碍细菌DNA的合成是广谱杀菌剂，有抗生素后续作用(PAE)有四代产品，不同代产品的抗菌谱有别口服生物利用度较高，分布广，胞内穿透力强影响骨骺发育，儿童小儿（18岁以下），孕妇不宜应用

常用品种名称 药效学特点第三代

对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用喹诺酮类药物药效学比较其实我不仅仅想说喹诺酮此病例在不到一个小时之内被确诊为恶性疟疾重要流行病学史都可以忽略，何谈合理使用抗生素？病因不明、病原体不明，何谈合理使用抗生素？经验用药？若没有足够的经验，还依赖所谓“经验”可以不做细菌培养吗？20天抗菌治疗无效还应该继续吗？近30天抗菌治疗无效还应该继续吗？对抗生素的特性知多少？经验性使用抗生素的概念经验性使用抗生素的原则：根据病情决定是否必须经验用药根据感染部位决定选择可能的感染病原体根据推断的病原体决定抗生素的选择根据本地区本医院该病原体耐药情况决定抗生素的选择细菌培养和药敏结果报告后：如果治疗有效，可以不改变治疗方案如果治疗无效，应根据药敏结果及时调整方案关于经验性抗生素治疗：

——《指导原则》怎么说危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。经验性使用抗生素不是、或不完全是、或完全不是凭个人经验用药你有足够的经验吗？国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，2004下述情况该如何选药？败血症患者社区获得性肺炎患者医院获得性肺炎患者单纯性尿路感染患者中枢神经系统感染患者腹腔或盆腔细菌感染患者前列腺炎患者螺旋体感染……下述情况该如何选药？婴幼儿和儿童细菌感染孕妇和哺乳期妇女感染老年人细菌感染有肾脏基础疾病者感染有肝脏基础疾病者感染免疫功能缺陷者感染外科手术预防性使用抗生素非外科手术预防性使用抗生素以上都是抗细菌感染的经验而必须形成的经验用药关于不规范使用抗生素

——《管理办法》怎么说？第二条：抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。国家卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，2012诊断是否有误？诊治过程是否有误？经验性使用抗菌药物是否合理？疗程是否恰当？治疗方案更改是否及时？是否构成医疗事故？是否应该追究法律责任？本案例纯属滥用抗生素是！是！是！否！否！案例（三）患者，男性，59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于2003年10月1日在上海市某三级甲等医院行肿块切除术。术后留置引流导管，术中使用哌拉西林预防感染，并维持使用2天。术后第4天患者体温开始升高，达38.3℃，白细胞计数30×109/L,换用头孢哌酮/舒巴坦，用药后3天体温呈下降趋势，日最低体温达37.3℃，最高不超过38℃。但在治疗后第5天，即术后第9天体温升高至39℃，日最低体温不低于38℃。院内外多次会诊，认为存在革兰阴性菌感染，改用泰能治疗，当天体温旋即升至39.5℃，次日仍维持高温，遂停止使用泰能，次日体温降至38.8℃左右。此间血液和胆汁引流液细菌培养结果显示大肠埃希菌、肠球菌、铜绿假单胞菌阳性。案例（三）几个情况引发我重视：患者主要表现为体温升高，体温在38℃左右，不伴寒战，无规律性；无其他特殊主诉自我感觉较好，每天能慢步行走1个小时以上，要求改流质饮食为馒头白细胞计数恢复到正常范围之内眼观胆汁引流液清亮两次更换为泰能后曾出现体温更高案例（三）会诊结果：我的建议：停止使用所有抗菌药物，包括抗真菌药物另一专家的意见：加强抗感染，联合使用抗生素，覆盖肠球菌、G-菌和厌氧菌。建议：氨基糖苷类+磷霉素+甲硝唑处理结果：接受另一专家建议，但3天后体温不降且上升“无奈”？接受我的建议，2天后体温下降，3天后体温正常案例分析——问：会诊前抗菌药物是否合理？会诊时患者的病情处于什么状态？会诊后联合应用抗生素的理由是否充分？对抗生素不良反应的了解是否充分？几点思考：临床思维与“实验室思维”的异同与统一抗生素学或微生物学如何与临床感染病学相结合？如何将治病的整体观体现于抗菌药物的合理应用？如何充分和准确利用病原学诊断结果取舍会诊意见的依据和标准是什么？是否了解抗生素相关药热？关于抗生素相关药物热抗菌药物所致药物热与变态反应有关以Ⅲ型变态反应即免疫复合物型为主，也可能为Ⅱ型或Ⅳ型变态反应。依据：①药热与抗菌药物的药理特性无关，可为速发，也可为迟发；②药热的发生率与抗菌药物用量无线性关系；③停药后的较短时间内药热消失；④某种抗菌药物仅在少数病人产生药热，可能与特异体质有关；⑤药热常与皮疹同时出现。关于抗生素相关药物热抗生素相关药热的处理感染已控制的单纯性药热，必须停止使用中的抗菌药物，无须特殊处理。一般在停药后3天内体温可以完全恢复正常。停止使用抗生素的两个前提：有足够的证据表明感染已被有效控制不能用其他原因来解释当前的发热关键在于必须对“药热”做出准确的判断药热并不罕见。我科统计：10%！本案例属于不合理使用抗生素是！会诊前抗菌药物是否合理？会诊时对患者的病情把握是否准确？会诊后联合应用抗菌药物的理由是否充分？对抗生素不良反应的了解是否充分？是和否！否！否！案例（四）2003年5月6日至5月12日，北京小汤山医院（诊治SARS的临时医院），每一个病区配发了“协定处方”，每一个新入院的能够口服药物的患者的治疗用药中必须包含：利巴韦林、阿奇霉素和环丙沙星。在一次专家组成员的例会上，我对此协定处方提出质疑。随后取消该协定处方。案例分析——问协定处方是否符合国家处方相关管理规定？2003年5月份SARS的病因或病原是否已经明确？初始联合使用阿奇霉素和环丙沙星是否属于预防用药？是否规范？阿奇霉素和环丙沙星以治疗细菌感染为目的？阿奇霉素和环丙沙星联合用药是否规范？关于“传染性非典型肺炎”2003年3月22日香港大学最先宣布分离出一种未知的冠状病毒。可能是SARS的病原体NJEM、Lancet随后发表了SARS相关病原的论文4月12日加拿大BC肿瘤研究所基因组科学中心首先完成了该病毒的全基因组测序4月16日WHO正式宣布导致严重急性呼吸道综合症（SARS）的病原体为SARS冠状病毒关于“传染性非典型肺炎”发热、咳嗽（干咳）、白细胞减少可以为自限性过程（自愈）早期抗病毒治疗有一定效果肺损害，严重者ARDS多个脏器损害，严重者多脏器功能衰竭（MODS）适时、较大剂量糖皮质激素治疗有效：控制病情进展，减低病死率后期可合并细菌和/真菌感染继发感染者抗细菌或真菌治疗关于抗菌药物的适应证

——《指导原则》根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，2012关于抗菌药物的适应证

——《指导原则》抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，2012本案例属于典型的滥用抗生素

——预防、治疗和联合皆无指征协定处方是否符合国家处方相关管理规定？2003年5月份SARS的病因或病原是否已经明确？初始联合使用阿奇霉素和环丙沙星是否属于预防用药？是否规范？阿奇霉素和环丙沙星以治疗细菌感染为目的？阿奇霉素和环丙沙星联合用药是否规范？否！是！否！否！否！否！滥用抗生素最常见和最严重的症候群上呼吸道感染：大多为病毒感染急性腹泻：大多为病毒感染，部分为毒素所致不明原因发热：滥用不低于50%支气管哮喘：外源性和内源性各种非感染性炎症：胃炎可用抗生素不明原因发热病因构成滥用抗生素后果严重美丽又令人惋惜的21名聋哑儿童18名系使用氨基糖苷类抗生素致聋！不合理使用抗生素的后果诱导细菌耐药和增加耐药发生率直接导致组织器官损伤增加组织器官损伤的发生率和严重程度增加感染或非感染疾病的死亡率增加直接和间接医疗费用浪费医疗资源恶化医患矛盾关于产NDM-1细菌产NDM-1细菌：全称“产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（NewDelhiMetallo-β-lactamase1,NDM-1）肠杆菌科细菌”。是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌特点：属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在全球播散。

产NDM-1细菌的发现2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E敏感；该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之间，此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，研究人员根据患者感染地命名这种酶为NDM-1。

NDM-1属于β-内酰胺酶青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。Enterococcus

faeciumStaphylococcusaureusClostridiumdifficileAcinetobacter

baumanniPseudomonasaeruginosaEnterobacteriaceaeIDSAReport.ClinInfectDis2009;48:1-12.谁也不能逃脱：人，抑或细菌感染可怕，耐药更可怕1999年世界因感染死亡人数为2000万，其中40%死于耐药菌感染！MRSA在全球流行DiekemaDL，etal.ClinInfectDis.2001；32：S114上海4年分离的肺炎支原体耐药情况LiuY.etal.AntimicrobAgentsChemother,2009部分国家肺炎链球菌对红霉素耐药情况来自2004年的一项协作研究2007年～2011年全国主要耐药检出情况汪复，等：《中国感染与化疗杂志》，2008-2012年份革兰染色MRSAESBLsG+G-SACNS大肠克雷伯200734.365.7587756.541.4200830.569.555.975.956.243.62009297152.771.756.541.4201028.471.651.771.656.243.6201128.571.550.674.650.738.52007年～2011年全国主要耐药检出情况汪复，等：《中国感染与化疗杂志》，2008-2012年份耐碳青霉烯耐亚胺培南耐美洛培南肠杆菌科不动铜绿不动铜绿2007＜140363528.52008＜148.130.549.324.52009＜250.030.552.425.22010＜657.130.858.325.820114-6%60.429.161.425.02007年～2011年全国主要耐药检出情况汪复，等：《中国感染与化疗杂志》，2008-2012年份耐碳青霉烯耐亚胺培南耐美洛培南肠杆菌科不动铜绿不动铜绿2007＜140363528.52008＜148.130.549.324.52009＜250.030.552.425.22010＜657.130.858.325.820114-6%60.429.161.425.02007年～2011年全国主要耐药检出情况汪复，等：《中国感染与化疗杂志》，2008-2012年份耐碳青霉烯耐亚胺培南耐美洛培南肠杆菌科不动铜绿不动铜绿2007＜140363528.52008＜148.130.549.324.52009＜250.030.552.425.22010＜657.130.858.325.820114-6%60.429.161.425.02008年～至2011年全国泛耐药G-菌检出率汪复，等：《中国感染与化疗杂志》，2012年铜绿假单胞鲍曼不动菌肺炎克雷伯PDR/总%PDR/总%PDR/总%200885/41302.1340/312010.910/30780.3200985/49121.7709/416317.081/45561.8201086/50801.71058/494921.4189/50323.82011109/60121.81292/598521.7150/63902.3产与不产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌

感染的后果比较Cosgrove,etal.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S82–9结果耐药菌感染(33例)敏感菌感染（66例）RR(95%CI)P值病死率（%）159--住院时间（天）1171.730.01矫正住院时间（天）1171.230.34医疗费用（$）66590222311.710.04耐药组未耐药组感染结局：%治愈33.345.4

恶化9.14.0病死率%11.75.4抗生素使用种数3.4/32.2/2抗生素药费合计(元)均数/中位数5485.8±7143.3/2820.51849.0±3278.9/802.5总费用合计（元）均数/中位数74511.7±121406.8/29052.519852.9±38268.4/7445.5住院时间（天）33.9±39.2/21.018.1±23.7/12.0感染治疗时间（天）22.1±21.1/15.011.9±12.5/9.0肖永红等，抗生素类药物滥用公共问题研究，2008耐药与未耐药感染的结局抗菌药物常见严重不良反应青霉素过敏四环素牙齿喹诺酮与骨骺发育大环内脂与肝损害氨基糖苷类与肾损害和听神经损害万古霉素的肾损害两性霉素B的肾损害氯霉素骨髓抑制、灰婴综合征乙胺丁醇引起视神经损伤应用抗生素须知的一些情况林可霉素与麻醉药的关系用药后不能喝酒的抗生素乙胺丁醇引起视神经损伤亚胺培南不能用于中枢神经系统感染儿童药物代谢老年人药物代谢孕妇和哺乳期妇女药物疹药物热遏制抗生素滥用的几点建议主观合理应用抗菌药物须知感染的情况：感染部位、范围、轻、重、急性、慢性、初发、再发、院内、社区获得病人的情况：病人的生理学特点（年龄、性别、体重、妊娠、哺乳等）病理学特点（有无基础疾病，肝肾功能等、免疫状况）病原体的情况：推断的感染病原体（临床推断、本地本院病原流行和耐药情况）培养得知的病原体和药物敏感性抗菌药物的情况：抗菌谱、有效性、耐药性、安全性、价格指南（共识）和法规的要求治理滥用需要管理和法规《抗菌药物临床应用管理办法》的有效执行必将产生强大的制约效果国家和省市药品基本目录同样具有约束力谨防抗菌药物应用的分级管理制度被突破或流于形式必须加强全员对《指导原则》和《管理办法》学习和培训督促、检查、奖惩和法办“四结合”充分利用多种信息管理系统和平台抗菌药物指导专家组一定要建立治理滥用需要掌握相关知识和信息必须掌握规范和合理应用抗菌药物的基本概念必须掌握常用抗菌药物的基本特性和应用方法抗菌药物的抗菌谱抗菌药物药代动力学和药效学药物间的相互作严重和常见不良反应及其规避和处理感染者的个体差异和组织器官差异应当掌握细菌耐药的形成机制和常规监测手段必须重视耐药细菌医院感染的危害及防控措施治理滥用需要掌握相关知识和信息必须掌握规范和合理应用抗菌药物的基本概念必须掌握常用抗菌药物的基本特性和应用方法抗菌药物的抗菌谱抗菌药物药代动力学和药效学药物间的相互作严重和常见不良反应及其规避和处理感染者的个体差异和组织器官差异应当掌握细菌耐药的形成机制和常规监测手段必须重视耐药细菌医院感染的危害及防控措施抗菌药物的概念抗感染药物（anti-infectiveagents)：治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫）所致感染的各种药物。抗微生物药物（anti-microbialgents)：是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗细菌、真菌和病毒的药物。抗生素（antibiotics)：是指由放线菌或霉菌在其代谢过程中产生的对其它病原体有杀灭或抑制作用的物质。抗菌药物（antibacterialagents)：是指对机体内致病的细菌和真菌有杀灭或抑制作用的药物。包括抗生素和人工合成的化学药物抗菌药物抗生素合成抗菌药抗真菌药抗结核药ß-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类四环素类林可霉素类氯霉素类糖肽类其他抗生素磺胺类呋喃类喹诺酮类噁唑烷酮硝咪唑类抗真菌抗生素合成抗真菌药青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类ß-内酰胺抑制剂及复方制剂头孢烯类头霉烯类临床常用抗菌药物种类抗菌药物抗菌作用机制细菌耐药的概念多重耐药（multipledrugresistance,MDR）:指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物中的一种耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（pan-drugresistance,PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，如：MRSAVRSAVREESBL产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）药敏试验结果的解释敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC细菌耐药机制产生灭活酶：改变抗生素结构使其灭活改变靶位蛋白：改变细菌细胞内与抗生素作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常功能减少抗生素在菌体内的集聚改变外膜通透性，减少抗生素进入主动增加抗生素外排产生细菌生物被膜细菌耐药机制治理滥用需要掌握相关知识和信息必须掌握规范和合理应用抗菌药物的基本概念必须掌握常用抗菌药物的基本特性和应用方法抗菌药物的抗菌谱抗菌药物药代动力学和药效学药物间的相互作严重和常见不良反应及其规避和处理感染者的个体差异和组织器官差异应当掌握细菌耐药的形成机制和常规监测手段必须重视耐药细菌医院感染的危害及防控措施关于抗菌谱革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、某些原虫、结核菌耐药菌抗菌药物的PK/PD药代动力学（Pharmacokinetics，PK）：研究抗菌药物的吸收、分布和清除特征，其决定药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定关系药效动力学（Pharmacodynamics，PD）：研究药物的作用机制以及药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。抗菌药物活性变化的时间过程与临床疗效直接相关，其决定获得成功治疗的给药剂量和给药方法临床合理用药，需将药代动力学和药效动力学两者结合起来考虑

血药浓度

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE时间（h）(mg/L)药动学/药效学相关性模式图80血清游离抗生素

的浓度高于MIC的时间高于MIC的时间时间时间血清游离抗生素

的浓度MICMIC“高于MIC的时间”

随细菌耐药性的变化而变化抗生素后效应

(Postantibioticeffect,PAE)指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑制效应。反映抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（persistenteffect）对G+菌，所有抗生素都有PAE，对G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有PAE。故β-内酰胺类对其所作用细菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对铜绿假单胞菌的PAE较长抗生素后白细胞活性增强效应

（Postantibioticleukocyteenhancement,PALE）某些抗菌药物作用后，白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现出明显的增强，这可视作另一种形式的PAE，表现为体内和体外的PAE延长。如氨基糖苷类和喹诺酮类治疗G-菌感染时常可使PAE延长一倍抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑、糖肽类时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内四环素类头孢曲松氟康唑机体自然生理屏障影响抗菌药物疗效血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透