液体复苏课内用

危重病的液体复苏

李瑞杰

液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体治疗≠液体复苏。液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。液体复苏的目的：

迅速恢复有效循环血容量

维持血液携带氧的功能

改善微循环及脏器灌注

减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）

减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点ICU为何需要液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液体复苏是休克治疗的基础一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2012严重感染和感染性休克治疗指南）危重病患者的容量不足的原因发热创伤

血流动力学不稳定失血

线粒体功能障碍

烧伤

组织灌注不足

胃肠道丢失

氧输送降低毛细血管渗漏综合征

器官衰竭

血管内皮损伤

血液高凝状态容量不足危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重失血的分级(以体重７０kg为例)分级失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量（ml/h）神经系统症状Ⅰ<750<15<100正常14~20>30轻度焦虑Ⅱ750~150015~30>100下降20~3020~30中度焦虑Ⅲ1500~200030~40>120下降30~405~15萎靡IV>2000>40>140下降>40无尿昏睡临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量为了提高急危重症患者的生存率，必须及时进行液体复苏液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环稳定，应保持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险CVP容量负荷试验—Loading250mlNaCl,乳酸林格氏液或胶体液，在15~20min内快速静点观察CVP变化幅度：

<2cmH2O（1.5mmHg）repeatloadingtest>5cmH2O（3.5mmHg）stoploadingtestCVP液体负荷试验—Loading（指南推荐）晶体液500-1000ml/30min,胶体液300-500ml/30min，观察CVP变化幅度：

<2cmH2O（1.5mmHg）repeatloadingtest>5cmH2O（3.5mmHg）stoploadingtest若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点●生理盐水●林格液●5%GS●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏所用液体的种类胶体晶体争论优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格液组各种晶体液的比较NaClKCa其他pH渗透压葡萄糖00005%糖4.52520.9%NaCl1541540005.0308林格14615442.25.5306乳酸林5273醋酸林4270扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）胶体的优缺点1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史晶体和胶体—如何选择AdditionstoFluidTherapyRecommendations（2012）Withregardtofluidtherapy,theuseofcrystalloidsintheinitialfluidresuscitationinseveresepsisisrecommended(strongrecommendation;Grade1A).AdditionstoFluidTherapyRecommendations（2012）Werecommendthatinitialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissueperfusionwithsuspicionofhypovolemnicbe1,000mLofcrystalloidsormoretoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloidsinthefirstfourtosixhours.AdditionstoFluidTherapyRecommendations（2012）Theresearchersalsosuggestaddingalbumintotheinitialfluidresuscitationforseveresepsisandsepticshock(weakrecommendation;Grade2B).DelaneyAPetal.CritCareMed.2011;39(2):386-91.DelaneyAPetal.CritCareMed.2011;39(2):386-91.DelaneyAPetal.CritCareMed.2011;39(2):386-91.AdditionstoFluidTherapyRecommendations（2012）Theyrecommendagainsttheuseofhydroxyethylstarches(hetastarches)withmolecularweightgreaterthan200daltonoradegreeofsubstitutionofmorethan0.4(strongrecommendation;Grade1B).“Wearesilentontheuseofhetastarchesoflowermolecularweightpendingtheresultsofongoingtrialsandwearealsosilentontheuseofgelatins,”Dellingernoted.为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)依据目的选用

Haljamäe.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.使用胶体液的理由输液量明显减少组织水肿少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合再见，Boldt教授！再见，羟乙基淀粉！循证医学证据JAMA：危重病人需要扩容时，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人员——该研究人员的研究因为涉及学术不端行为而被撤销——所做的的7项试验后，羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑，不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏。（JAMA20133097:678-88

PMID：23423413）循证医学证据NEJM：使用6%HES(130/0.4)或生理盐水对ICU患者进行复苏治疗，90天死亡率无显著差异。而通过HES进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。（NEnglJMed201236720:1901-11PMID：23075127）循证医学证据CochraneLibrary：从多个RCT研究发现，没有证据表明在外伤和烧伤之后的复苏治疗中，胶体优于晶体。胶体没有带来更高的生存率，其价格却比晶体昂贵很多，因此我们不知道胶体还有什么理由继续在临床上使用。（PMID：17943746）欧美等主要国家规范使用HES的意见

鉴于麻醉学会专家们的意见以及近期的研究结果，2013年10月11日欧洲药品管理局颁布了欧洲药物警戒评估委员会的最新意见，认为HES不能再用于脓毒症、烧伤和重症患者，因为其具有增加这类患者肾脏损伤和死亡的风险，但可以继续用于因急性失血导致的低血容量患者，但使用时间不应超过24h，同时要监测肾脏功能是否有异常改变。美国食品药物管理局对HES的使用发出黑框警告(1)不能用于成人危重患者，包括败血症和ICU患者；(2)肾功能不全者避免使用；(3)出现肾功能损伤时应停用；(4)使用后应持续监测肾功能至少90d，有病例报道，使用后90d仍需要肾脏替代治疗(5)体外循环心脏手术患者应避免使用；(6)一旦出现凝血功能障碍，应立即停用。加拿大卫生局的意见加拿大卫生局提出HES不宜应用于容量过荷，特别是肺水肿或充血性心力衰竭患者、脓毒症患者、与低血容量无关的无尿或少尿患者、严重肝病患者、透析患者、严重高钠或高氯患者、已知对HES过敏患者和颅内出血患者。澳大利亚健康与药品管理局的意见澳大利亚健康与药品管理局强调使用HES需要注意：出现肾功能损伤、凝血障碍时应停止使用，在其他治疗措施无效后才应该将其用于ICU患者。日本药品食品管理局的意见2013年9月根据国际上完成的HES临床研究和欧洲药物警戒评估委员会的意见，日本药品食品管理局在万汶的说明书中明确指出，对于包括严重脓毒症的重症患者,HES可能会引起肾功能损害，使用后需要监测肾功能至少90d。HES在我国临床麻醉和创伤救治中的应用情况我国由于血源短缺，输血费用昂贵并可引起免疫抑制、相关肺损伤以及传播血源性疾病，只有在明确输血指征时才使用血液制品（全血、浓缩红细胞、血浆和白蛋白）来补充血容量，因此在临床麻醉和创伤救治中，必须使用人工血浆代用品HES和明胶，才能够确保大手术和严重创伤患者血容量正常。HES已经挽救了无数的生命，充分显示了其维持血容量的良好效果且过敏反应发生率低，副作用小的特点，成为大手术和创伤患者救治时不可或缺的药品。卫生部输血指南（2000年）手术及创伤

Hb>100g/L不必输血

Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞

Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和它脏器器质性病变急性大出血：出血量>30%血容量，可输入全血没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量①我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%；②90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。③我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.④并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大安全性杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量

葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。补充5%葡萄糖组织间液血浆细胞内液5%GS的用量5%GS用量=EspectedPVincrement×distributionvolum

NormalPVExpectedPVincrement(预期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum

（体液总量）=42LNormalPV(正常血浆量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement(预期增加的容量）

=0.5LDistributionvolume

（体液总量）

=14LNormalPV

(正常血浆量）

=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3L

Ringer’sLactate的用量

乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。ECF:80%20%RL液Ringer’sLactate的用量

RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolum

NormalPVExpectedPVincrement(预期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（细胞外液）=14LNormalPV(正常血浆量）=3L

RL用量=0.5×14÷3=2.3L

正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。HES的用量细胞内液组织间液血浆白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人输入100

ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml结果5%GS需要输注7.0L林格液需要输注2.3L采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点EmanuelRiversetal.NEnglJMed2001;345:1368-77In-hospitalmortalitywas30.5percentinthegroupassignedtoearlygoal-directedtherapy,ascomparedwith46.5percentinthegroupassignedtostandardtherapy(P=0.009).复苏时机TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:MeasurelactatelevelObtainbloodculturespriortoadministrationofantibioticsAdministerbroadspectrumantibioticsAdminister30mL/kgcrystalloidforhypotensionorlactate4mmol/L复苏时机TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHgIntheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)orinitiallactate4mmol/L(36mg/dL):-Measurecentralvenouspressure(CVP)*-Measurecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)*Remeasurelactateifinitiallactatewaselevated**Targets