第八章-异常分娩的护理(大专)

分娩室内…产妇规律宫缩16小时。查体：T36.9℃,Bp120／85mmHg，P100bpm，R20bpm，宫缩20sec/6min，强度弱，胎位LOA，胎心156bpm，妇检：宫颈消，宫口开大1.5cm，先露头S-2问题：产程进展的情况如何？为什么？将如何避免？产力异常

产力异常定义(definition)原因(etiology)分类(classification)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)母儿影响（effect)预防(prevention)处理（management)一、定义(definition)

产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。二、分类(classification)

原发性协调性（低张性）乏力继发性不协调性（高张性）子宫收缩力异常急产（无阻力时）协调性病理缩复环（有阻力时）过强强直性子宫收缩不协调性子宫痉挛性狭窄环

第一节子宫收缩乏力

一、原因(etiology)头盆不称或胎位异常子宫因素精神因素内分泌失调药物影响其他二、临床表现及诊断

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）产程曲线异常1、协调性宫缩乏力

——（低张性宫缩乏力）症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规率。体征：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。2、不协调性宫缩乏力

——（高张性宫缩乏力）

症状：极性倒置，节律不协调

体征：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。鉴别法给予镇静剂。3、产程曲线异常潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞三、母儿影响（effect）产妇：宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。四、预防(prevention)

重视产前宣教，增强分娩信心建设康乐待产室分娩前注意补充营养避免使用过多的镇静药及时发现胎位异常及时排空膀胱和直肠五、处理（management）协调性宫缩乏力第一产程第二产程第三产程不协调性宫缩乏力调节子宫收缩，给予镇静剂头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产第一产程

一般处理加强宫缩人工破膜安定静推缩宫素静点前列腺素的应用针刺穴位Bishop宫颈成熟评分法指标

分数0123宫口开大(cm)宫颈管消退(%)(未消退为2~3cm)先露位置(坐骨棘水平=0）宫颈硬度宫口位置00~30-3硬后1~240~50-2中中3~460~70-1~0软前5~680~100+1~+2第二产程加强宫缩及时行助产术胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产第三产程

预防产后出血，加强宫缩给予抗生素预防感染第二节子宫收缩过强

（一）、协调性子宫收缩过强急产：总产程不足3小时。【对母儿影响】产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。【处理】提前住院待产提前作好接产准备提前作好抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血及时缝合软产道裂伤预防感染

（二）不协调性子宫收缩过强

1、强直性子宫收缩【临床表现】产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清，病理性缩复环。【处理】抑制宫缩剖宫产

（二）不协调性子宫收缩过强2、子宫痉挛性狭窄环（constrictionring)【定义】

子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环（constriction

ring)。【原因】

紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴。子宫痉挛性狭窄环【临床表现】

持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。【处理】

查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。小结定义(definition)原因(etiology)分类(classification)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)母儿影响（effect)处理（management)预防(prevention)重点掌握产力异常的临床表现熟悉处理方法

分娩室内…病史：初产妇，停经38周，规律宫缩8小时。查体：一般状态良，宫缩40¨/4min，强度中，胎位LOA，胎心156次／min，跨耻征阳性骨盆测量：骶耻外径17cm，坐骨棘间径8cm，坐骨结节间径7cm内诊：宫颈消，宫口开大3cm，先露头S-3问题：该产妇能否自然分娩？为什么？将如何处理？产道异常

Birthcanalabnormality产道异常骨产道异常软产道异常一、骨产道异常狭窄骨盆（pelviccontraction）

骨盆形态异常骨盆经线异常

狭窄骨盆分类(classification)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)母儿影响（effect)处理（management)狭窄骨盆

骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展分类(classification)骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆(一）骨盆入口平面狭窄分级:Ⅰ级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;Ⅱ级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5～17.5cm,入口前后径8.5～9.5cm，可试产;Ⅲ级（绝对性狭窄）:骶耻外径≤16.0cm,入口前后径≤8.0cm,必行剖宫产。分类（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄

分级：Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5～9.5cm,坐骨结节间径6.0～7.0cm;Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0cm,坐骨结节间径≤5.5cm。

分类男性骨盆（漏斗骨盆)funnelshapedpelvis类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆)

Transverselycontractedpelvis漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）特点：入口正常中骨坐骨棘<10cm坐骨结节<9cm耻骨弓<90度出口横径+后矢状径<15cm

横径狭窄骨盆

（transverselycontractedpelvis）

特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常(三）骨盆三个平面狭窄均小骨盆:(generalcontractedpelvis)骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。(四）畸形骨盆骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。临床表现(Clinicalmanifestation)骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹

胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂

（二）中骨盆平面狭窄胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。（三）骨盆出口平面狭窄

常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄:第一产程顺第二产程停滞继发性宫缩乏力诊断（diagnosis)病史一般检查腹部检查骨盆测量病史幼年发育情况：佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：呈“x”或“O”跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。腹部检查

宫高、腹围：胎位异常：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：

跨耻征阴性，胎头低耻联合前表面。

跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。

跨耻征阳性，胎头高于耻联合前表面。骨盆测量骨盆外测量骨盆内测量母儿影响（effect）

对产妇的影响：继发性宫缩乏力生殖道瘘产褥感染先兆子宫破裂及子宫破裂

对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫及胎死宫内颅内出血新生儿产伤新生儿感染处理（management）一般处理骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆（一）骨盆入口平面狭窄

明显头盆不称:剖宫产；

轻度头盆不称:可试产，

出现胎儿窘迫:及时剖宫产。（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口开全：双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.骨盆出口平面狭窄

出口横径与出口后矢状径之和＞15cm经阴道分娩;

两者之和＜15cm,剖宫产.（三）骨盆三个平面狭窄的处理

试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称（四）畸形骨盆畸形严重明显头盆不称及时剖宫产.二、软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常（一）外阴异常会阴坚韧：

多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.外阴水肿：

临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.外阴瘢痕：

瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术.（二）阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：纵隔后阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.

阴道尖锐湿疣病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.

阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺.

阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产.（三）宫颈异常宫颈外口粘合

用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.

宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.宫颈肌瘤如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.

妊娠合并子宫肌瘤小结骨产道、软产道异常

分类

(classification)临床表现

(Clinicalmanifestation)诊断

(diagnosis)母儿影响（effect)处理（management)重点

掌握骨产道异常的临床表现、诊断熟悉处理方法发生在病房的…

初产妇，妊娠38周，阴道流液并掉出一绳状物，伴有不规律性腹痛胎心率118次/分，宫口开大1cm,,可触胎儿足及脐带，脐带有搏动

问题：

可能的诊断是什么？为什么？应如何处理？胎儿异常

胎位异常

胎儿发育异常胎位异常（abnormalfetalposition）持续性枕后位(persistentoccipitalposteriorposition)持续性枕横位(persistentoccipitaltransverseposition)胎头高直位(sincipitalpresentation)前不均倾位(anteriorasynelitism)面先露(facepresentation)臀先露(breechpresentation)肩先露(shoulderpresentation)复合先露(compoundpresentation)持续性枕后位

(persistentocciputposteriorposition)

持续性枕横位

(persistentocciputtransverseposition)

定义(definition)原因(etiology)诊断(diagnosis)分娩机制(labormechanism)

母儿影响（effect)处理（management)一、定义(definition)

在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔接.在下降过程中,有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者.二、原因(etiology)骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称三、诊断(diagnosis)临床表现:产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长.腹部检查:宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.肛门检查或阴道检查

肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上.

阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位.B超检查四、分娩机制枕左(右)后位:胎头俯屈较好,以前囟为支点胎头俯屈不良,以鼻根为支点

枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出.五、母儿影响（effect)

产妇:

继发行性宫缩乏力软产道损伤产后出血产褥感染生殖道瘘胎儿:

胎儿窘迫新生儿窒息围生儿死亡率高六、处理（management)

骨盆无异常胎儿不大时,可以试产.第一产程第二产程第三产程

第一产程潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.第二产程若第二产程进展缓慢,应行阴道检查胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎头转成枕前位,可行阴道助产疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产。第三产程胎盘娩出后立即用宫缩剂及时修复软产道裂伤抗生素预防感染胎头高直位(sincipitalpresentation)胎头高直位定义(definition)原因(etiology)诊断(diagnosis)分娩机制(labormechanism)

母儿影响（effect)处理（management)一、定义(definition)

胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位.二、分类(classification)

高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合,又称枕耻位.高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位.三、原因(etiology)头盆不称骨盆入口平面狭窄胎头大腹壁松弛胎膜早破四、诊断(diagnosis)临床表现:

胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛.腹部检查:

高直前位时:胎背靠近腹前壁,胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚.

高直后位时:胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏.阴道检查:

胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后,后囟在骶骨前.B超检查分娩机制(labormechanism)

高直前位临产后,胎头极度俯屈,以枕骨为支点,使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑,以枕前位分娩;

胎头高直前位,胎头无法入盆,需行剖宫产.高直后位以枕前位娩出的可能性极小.六、处理（management)胎头高直前位,充分试产,试产失败再剖宫产.胎头高直后位,一经确诊应行剖宫产.前不均倾位(anteriorasynelitism)前不均倾位定义(definition)诊断(diagnosis)分娩机制(labormechanism)

处理（management)一、定义(definition)以前顶骨先入盆称前不均倾位(anterioasynelitism),其发病率约为0.86%.二、诊断(diagnosis)临床表现：产程延长；宫口扩张至3-5cm时停滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。

阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上；前顶骨紧嵌于耻骨联合后方；盆腔后半部空虚。分娩机制(labormechanism)以枕横位入盆的胎头，多以后顶骨先入盆，滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合后方成为均倾姿势。四、处理（management)

尽快以剖宫产结束分娩。面先露(facepresentation)

定义(definition)原因(etiology)诊断(diagnosis)分娩机制(labormechanism)

母儿影响（effect)处理（management)一、定义(definition)面先露(facepresentation):多于临产后发现,面先露以颏左前及右后位较多见.二、原因(etiology)骨盆狭窄头盆不称腹壁松弛脐带过短或脐带绕颈畸形三、诊断(diagnosis)腹部检查

宫底位置较高颏前位时，胎心下腹部听得清楚颏后位时，胎心较遥远而弱肛门检查及阴道检查B超检查四、分娩机制(labormechanism)

仰伸，下降，内旋转及外旋转五、母儿影响（effect)对产妇的影响:

宫缩乏力产程延长会阴裂伤梗阻性难产子宫破裂对胎儿及新生儿的影响:胎儿可发生会厌水肿新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久六、处理（management)颏前位时,若无头盆不称,有可能自然分娩,产力良好.若出现继发性宫缩乏力,可用产钳助娩,第二产程延长,但会阴后-斜切开要足够大.若有头盆不称,出现胎儿窘迫,持续性颏后位时应行剖宫产.若胎儿畸形,穿颅术结束分娩臀先露(breechpresentation)

定义(definition)原因(etiology)诊断(diagnosis)分娩机制(labormechanism)

母儿影响（effect)处理（management)一、定义(definition)最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。二、原因(etiology)胎儿在宫腔内活动范围过大胎儿在宫腔内活动范围受限胎头衔接受阻

三、临床分类（classification）单臀先露或腿直臀先露(frankbreechpresentation)完全臀先露或混合臀先露(completebreechpresentation