小儿危重症的处理

小儿危重症的处理歙县人民医院儿科主任方海涛

危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。一、危重症患儿与一般患儿的识别1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况2、皮肤：（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等（3）是否有压疮3、意识状态：凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。4、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质5、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）6、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质7、泌尿系统：（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形8、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）二、几种常见危重症状的识别1、休克的识别（1）心率在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。（2）血压血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则讲发生心跳呼吸停止。（3）体循环灌注①脉搏评估②皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹③面色：轻：苍白；重：青灰④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1—3秒；重：>3秒（4）脑脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。（5）肾脏尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。2、哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过度通气。（6）心动过速。（7）出大汗（气道高反应状态）3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别（1）呼吸的次数或深度：一旦出现5—6次/分，几分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。（2）呼吸率：单纯性呼吸急促引起代偿性呼吸性碱中毒。（3）呼吸力学：①点头状呼吸；②鼻翼扇动，三凹征；③哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。4、心血管功能的识别（1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。（2）皮肤和粘膜的颜色和温度（3）心肺功能的快速识别（评价）（4）呼吸评价：A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。5、急腹症（1）阑尾炎患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应担保明显升高。（2）急性肠套叠①患儿阵发性哭闹，间歇安静。②呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。③血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。④腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。（3）小儿肠梗阻①腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧。②呕吐：胃内容物——胆汁——粪渣。③腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。④肛门停止排气排便。⑤腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。⑥全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。三、危重新生儿的识别2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。3、发热或体温不升：体温超过38℃或体温低于35.5℃，常表示有严重感染、硬肿症的可能。4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激2—3下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。①嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。②意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。③昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。（2）皮肤青紫：①生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。②病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。③皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。6、惊厥：A.轻微型：是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式，较其他类型更不引人注意，表现为眼球水平或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，眨眼动作，吸吮，咀嚼或其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，以及呼吸暂停，轻微型是足月儿及早产儿最长见的惊厥发作型，常与其他惊厥发作型同时存在。轻微型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别，应仔细观察，如某一动作反复出现，便应考虑为轻微型惊厥。B.强直型：表现为四肢强直型伸展，有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰，足月儿及早产儿均可见，是病情严重的征象，表示有脑器质性病变引起的，常便有呼吸暂停和两眼球上翻，同时两上肢内旋，瞳孔散大，两眼球向下转，是颅内出血的临终期体征，角弓反张呈背部持续后弓，不一定伴有眼球运动，主要见于核黄疸。C.多灶性阵挛型：多个局部型阵挛迅速地不固定地从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或由身体一侧向另一侧游走，需与抖动区别，抖动常见于缺氧缺血性脑病，低血糖，低血钙和先天性中枢神经系统畸形时，抖动不伴眼球斜视，弯曲抖动的肢体时，抖动立即停止，抖动可因声音，皮肤刺激或被动活动某一关节而诱发，惊厥则不因接受这些刺激而发作。D.局限性阵挛型：表现为身体某个部位局限性阵挛，这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部，然后扩大到身体通策的其他部位，通常意识清醒或轻度障碍，多见于代谢异常如低血糖，低血钙，围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血，局灶性阵挛多见于足月儿，预后一般较好。E.全身性肌阵挛型：表现为肢体反复屈曲型痉挛，有时躯干也有同样痉挛，类似婴幼儿痉挛症，此型在新生儿期较少见，预后不良。7、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。8、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。9、其他：腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。四、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准1、心血管系统（1）血压（收缩压）婴儿<40mmHg儿童<50mmHg或需持续静脉输入药物如多巴胺>5ug/kgmin，以维持上述血压（2）心率：体温正常，安静状态，连续测定一分钟2、呼吸系统（1）呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定一分钟婴儿：<15次/分或>90次/分儿童：<10次/分或>70次/分（2）PaCO2>65mmHg（3）PaO2<40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）（4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）3、神经系统（1）Glasgow评分≥7（2）瞳孔固定，散大（除外药物影响）4、血液系统急性贫血危象:Hb<50g/L白细胞计数≤2×109/L血小板计数≤20×109/L5、肾脏系统（1）血清BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)（2）血清肌酐≥176.8umol/L(100mg/dl)（3）因肾脏功能不良需透析者6、胃肠系统（1）应急溃疡出血需输血（2）出现中毒性肠麻痹，高度腹胀7、肝胆系统总胆红素>85.5umil/L(5mg/dl及SGOT或LDH为正常的2倍以上)

患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。1、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器。2、清理呼吸道3、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化4、立即建立静脉通道5、给于各种治疗6、监测尿量情况，准确记录24小时出入量7、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）8、密切观察患儿病情变化并做好记录如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。五、危重患儿的处理小儿心肺复苏心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)是包括采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。

心肺复苏技术包括：基本生命支持(basiclifesupport)高级生命支持(advancedlifesupport)稳定及复苏后的监护小儿心跳呼吸骤停病因原因甚多：如新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、胃食管反流、严重肺炎及呼吸衰竭、药物、严重心律失常、中毒、代谢性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。最危险因素：心血管系统的状态不稳定急速进展的肺部疾病外科手术后的早期临床的一些操作等

临床表现为：突然昏迷，一过性抽搐，呼吸停止，面色灰暗，瞳孔散大，对光反射消失。患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断年长儿心率<60次/分 伴有灌注不良的体征胸外心脏按压指征新生儿心率<60次/分治疗：现场抢救(firstaid)建立人工循环(circulation,C)保持呼吸道通畅(airway,A)建立呼吸(breathing,B)保证心、脑等的血液灌流及氧供应对于新生儿，心脏骤停主要为呼吸因素所致，其CRP程序为ABC循环支持(C)当发现患儿无反应、没有自主呼吸或只有无效的喘息样呼吸时，应立即实施胸外心脏按压，其目的是建立人工循环。

循环支持(C)年长儿(>8岁)按压方法与成人相同保持呼吸道通畅(A)建立和维持气道的开放、保持足够的通气去处气道内分泌物、异物仰头提颏法、推下颌法放置口咽导管

建立呼吸(B)常用方法：1.口对口人工呼吸口对口鼻法适用于1岁以下婴儿口对口鼻法适用于婴儿

建立呼吸(B)常用方法：2.复苏囊的应用婴幼儿可用气囊面罩进行有效通气常用为自膨胀气囊双手拇指胸外心脏按压和气囊面罩通气

建立呼吸(B)常用方法：3.气管内插管人工呼吸插管后可继续进行皮囊加压通气或连接人工呼吸机进行机械通气按压与呼吸配合新生儿3:1婴儿或儿童15:2单人30:2

按压1分钟后判断有无改善观察:颈动脉、股动脉搏动瞳孔大小、皮肤颜色等进一步处理给药途径：静脉给药气管内给药骨髓腔内注射进一步处理常用药物：1.肾上腺素（1:10000）0.01mg/kg静脉或骨髓腔给药，气管内给药0.1mg/k；2.碳酸氢钠1mEq/kg静脉或骨髓腔给予，不主张常规使用；3.阿托品0.02mg/kg静脉、气管或骨髓腔给药；儿童最大剂量不能超过1mg，目前不在常规治疗；进一步处理常用药物：4.葡萄糖0.5～1.0g/kg以25%葡萄糖静注；5.钙剂不常规使用，证实低钙血症、钙拮抗剂过量、高镁或高钾血症才给予；6.纳络酮用于阿片类药物过量＜5岁或体重＜20Kg者为0.1mg/kg，＞5岁或体重＞20Kg者为2mg。

其他治疗预防及处理复苏后出现的低血压、心律紊乱、颅内高压。评估新生儿生后反应维持体温调整体位、清理气道、刺激呼吸、必要时给氧建立有效通气

▪气囊面罩▪气管插管胸外心脏按压药物治疗通常需要较少需要很少需要呼吸衰竭治疗要点呼衰的治疗原则是积极处理原发病和诱因，迅速纠正严重缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。1.维持气道通畅解痉平喘，清除积痰。保持呼吸道湿化，予以机械吸引；适当应用支气管解痉药、祛痰剂等，必要时建立气管插管、气管切开、人工气道。2.氧疗氧疗是纠正缺氧的针对性措施。1）一般将PaO2＜8kPa定为氧疗的指征，PaO2＜7.3kPa为必须氧疗的指标。2）给氧途径有鼻塞法、鼻导管法、面罩法或机械通气法等。3）慢性呼衰可持续低流量（1～2L/min）、低浓度（24％～28％）吸氧；急性发作则可用50％以上高浓度氧疗。3.液体疗法液体量60-90ml/(kg.d)，若血钠＜130mmol/L，且有细胞外液容量减少，应予纠正，若为稀释性低钠，无临床症状者，则需限制入量40-60ml/(kg.d)或用利尿剂4.纠正酸中毒5.循环支持6.代谢-营养支持7.机械通气和其他呼吸支持8.密切监护心力衰竭治疗要点心肺、血压、氧饱和度监护，监测出入量改善心功能：强心、利尿、扩血管保持呼吸道通畅，充分吸痰氧疗机械通气抗感染休克的治疗与处理原则尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢和防止MODS发生

1一般措施2补充血容量3治疗原发病4纠正酸碱失衡5改善微循环，抗凝治疗6应用心血管药物7应用糖皮质激素8密切观察病情

1一般措施体位保持呼吸道通畅及时吸痰，必要时行气管切开吸氧——间歇给氧，高流量给氧保持安静减少搬动，适当应用镇静剂。注意保暖2补充血容量是抗休克的根本措施。第1小时快速输液：常用生理盐水，首剂20ml/kg，10-20分钟推注，然后根据血流动力学评价是否继续补液，最多可达40-60ml/kg维持输液：继续补液可用1/2-2/3张液体或根据电解质测定结果进行调整，6-8小时内输液速度5-10ml/(kg.h)，维持输液用1/3张液体。3治疗原发病只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染4纠正酸碱失衡，维持电解质平衡如酸中毒严重及经容量复苏等治疗未能纠正时应给碱性液体，常用5%碳酸氢钠5改善微循环凝血障碍治疗可存在凝血障碍应使用小剂量肝素(5-15ug/kg.h)治疗6应用心管活性药物●对于扩容治疗反应欠佳的，需在充分液体复苏的基础上使用。多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氨力农、米力农、洋地黄类7糖皮质激素的应用用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静滴8监护（1）密切观察T、P、R、BP的变化（2）意识（3）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）观察尿量、颜色、比重、PH值（6）严密观察呼吸、心率变化（7）中心静脉压

小儿急性中毒某些物质接触人体或进入人体后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久