人工关节置换治疗高龄髋部骨折

人工关节置换治疗高龄髋部骨折

昭通市第一人民医院骨科

关节组朱春冀

全髋关节置换适应症

骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎

创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死

老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死

股骨近端或髋臼的某些肿瘤

先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者

髋关节功能重建术或固定术失败者

稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核

全髋关节置换禁忌症

髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶

神经营养性髋关节疾病

全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术

全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病

髋外展肌肌力丧失或不足

人工股骨头置换术适应症

60岁以上股骨颈新鲜骨折，GardenⅢ、Ⅳ型

股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害禁忌症

对髋臼损害较重者列为禁忌手术指征对老年股骨颈囊内骨折患者

人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高

全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低

目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者

全髋置换与人工股骨头置换选择髋关节表面置换术

对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形

术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用手术指征新技术的理性认知，不要盲目追风手术入路人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：

髋关节前侧入路（DAA后期有专门的汇报）

直接外侧入路后外侧入路

髋关节直接外侧入路（Watson-Jones入路）

皮肤切口线切断臀中小肌向外上方翻起显露关节囊前外侧技术方法髋关节后外侧入路

根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路

改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求

Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分皮肤切口线切断外旋肌，保护坐骨神经，显露后关节囊老年病人年龄分段老年病人---60岁以上病人高龄病人---75岁以上病人超高龄病人-90岁以上病人老年病人高龄病人超高龄病人60—75岁是年轻的老年人75-85岁老年人85岁以上---高龄病人高龄病人的特殊性

基础病多、并发症多、耐受性差本体感觉减弱，顺应性差骨脆性高、骨质疏松软组织质量差、张力不良诊疗不及时，易漏诊成功手术的关键术前准备：

基础病治疗重要脏器、营养调理术前规划手术技术：原侧:关节稳定性：假体稳定性双下肢等长软组织张力技术要点截骨扩髓假体选择、安装骨水泥技术外展肌力重建术后康复肌力训练关节功能锻炼下床训练行走锻炼并发症处理深静脉血栓人工关节脱位假体周围骨折人工关节感染肺部感染褥疮其它医患之间彻底的沟通粗隆间骨折治疗的2种观念创伤：内固定关节：置

换因局部血运丰富，一般很少发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死等严重并发症，临床上应采用内固定处理多是严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合、不愈合的发生率高达36．54％。最常见的失败原因为螺钉的切割，其治疗失败率据Chan报道高达20％。术前评估1高龄患者在一定程度上有重要脏器功能的衰退，骨折后即可使原有疾病加重，又可能诱发新的病变，因此术前了解心肺肾脑等重要脏器的功能及骨质疏松的程度，骨折前的生活自理能力，双下肢的功能、肌力、肌张力，术前积极处理原有疾病及并发症.2高血压患者血压控制在160／90mmhg以下，糖尿病患者血糖控制在8mmol／1以下，对曾有心梗或原有心肌缺血的病人要经一段时间的内科治疗，3请麻醉科及相关科室会诊，对是否能耐受手术作出综合的判断术前准备-手术规划了解骨骼情况：骨折类型骨质疏松程度股骨近端髓腔类型漏头型：10%，适生物柄直管型：10%，适骨水泥柄普通型：80%，适两种柄了解下肢肌力髋外展肌肌力＞III级股四头肌肌力＞III级髂腰肌肌力＞III级假体准备：类型、大小股骨粗隆间骨折置换类型Evan分型适应证：粉碎不稳定粗隆间骨折（III、IV型）明显骨质疏松内固定手术失败不能耐受长期卧床技术要点：股骨颈截骨后再取出股骨头保留大小粗隆等骨块及筋膜保护血运、避免损伤臀中肌、N扩髓，防再骨折基于髓腔挫复位固定骨块

明胶海棉、液体明胶填骨缝骨水泥填充、重建股骨矩股骨柄长度：有效支撑长＞70mm前倾角：10-15度参股骨髂状面、转子间线小转子轴（27度）头旋转中心：齐粗隆顶端股骨粗隆间骨折-双极股骨头置换术前X可见粗隆间骨折小粗隆尚在Evan3A型侧位术后正位X线91岁正位可见粗隆间粉碎性骨折Evan3B型侧位正位侧位81岁内固定失败翻修假体选择

半髋VS全髋生物型VS骨水泥型生物型：近端固定远端固定全长固定术式选择-半髋VS全髋人工股骨头置换优点：手术创伤小、关节稳定性好缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意率较低。全髋关节置换优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛假体界面选择-生物型假体VS骨水泥型高龄股骨颈骨折生物型假体适应证：骨质疏松不明显近端股骨髓腔漏斗型生命周期长、活动量大高龄股骨颈骨折骨水泥型假体适应证：骨质疏松明显近端股骨髓腔漏斗型、普通型生命周期短、活动量少股骨柄的选择Inadome等观察到术中骨水泥股骨髓内压力高达3190．6mmHg，而非骨水泥股骨假体髓内压力仅为125．8mmHg，且存在应用时瞬时放热，影响组织代谢，肺栓塞可能。高龄股骨粗隆间骨折患者普遍骨质疏松，存在不同程度的容积性骨质缺损，其骨生长能力差，难长入非骨水泥型假体的微孔内。生物柄水泥柄股骨长柄假体的优势l、对不同程度的骨质缺损起到髓内固定作用2、避免股骨近段的应力集中；

3、弥补粗隆间骨折后近段对假体的固定减弱；

4、增加与髓腔的接触面积，降低假体和骨的单位负荷。正天公司的擎天柱生物柄

Zimmer：Wagner威高春立160柄170mm200mm250mm典型病例-生物型假体病例1：股骨颈新鲜骨折患者78岁，年因“中风”至右半身偏瘫，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体典型病例-生物型假体病例2：股骨颈新鲜骨折患者80岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄典型病例-骨水泥型假体病例1：股骨颈新鲜骨折男78岁典型病例-骨水泥型假体病例2：股骨颈新鲜骨折82岁典型病例-骨水泥型假体病例3：股骨颈新鲜骨折96岁典型病例-骨水泥型假体病例4：股骨颈新鲜骨折94岁典型病例-骨水泥型