内分泌科护理查房

2型糖尿病护理查房

内分泌科2012.3.21此次护理查房的目的1、了解生活方式对2型糖尿病发病的影响。

2、介绍胰岛素泵的使用技术。此次护理查房的内容

1、病例报告2、流行病学

3、健康教育和饮食指导

4、运动指导

5、药物治疗和自我监测

病例报告(护士：于露）患者李峰，男，42岁，10年前在我院健康体检时发现血压、血糖均高（具体值不详），当时无明显口渴、多饮、多尿症状，诊断为“糖尿病”，一直口服格列美脲、格华止降糖，近两年间断使用胰岛素泵治疗，空腹血糖控制在6--8mmol/L，曾多次因血糖控制不佳在我科住院，一月前复查空腹血糖10.2mmol/L，为进一步治疗再次入院。入科后检查：患者中年男性，神志清，精神好，体型肥胖（身高1米85，体重105公斤）；血压150/90mmHg，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分；抽血查葡萄糖9.8mmol/L，总胆固醇6.11mmol/L，甘油三脂1.48mmol/L，低密度脂蛋白4.40mmol/L。家族史：父母亲均患有糖尿病、高血压病；有一弟患有高血压病；家族无其他特殊遗传病；治疗及护理计划：医嘱给予胰岛素泵及口服药二甲双胍降糖；代文、波依定降压；舒降脂调脂；指导糖尿病饮食、运动疗法，鼓励患者减轻体重；戒烟戒酒，规律监测血糖，形成一个新的良好的生活方式。治疗一周后患者空腹血糖控制在5--7mmol/L之间。中国糖尿病的流行病学医师：孙卓浩发病趋势1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，全人群糖尿病患病率为0.7%。1994-1995年间全国19省市21万人群糖尿病流行病学调查，25-64岁年龄段糖尿病的患病率为2.5%发病趋势2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。在18岁以上的人口中,城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。城市中年龄在18-44岁，45-59岁和60岁以上者糖尿病患病率分别为2.96%，4.41%和13.13%，而农村相应年龄组为1.95%、0.98%和7.78%发病趋势。2007-08年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。流行特点1.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。2.经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。流行特点3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007-08年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。流行特点5.表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。流行原因1．城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口的比例已从2000年的34%上升到2006年的43%。2．老龄化：中国60岁以上老年人的比例逐年增加，在2000年为10%，到2006年增加到13%。2007-08年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20∼30岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%。流行原因3．生活方式改变：城市化导致人们生活方式的改变。人们出行的方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少。同时生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生有密切联系。流行原因4．肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。在2002-08年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%，与1992年及2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。流行原因5．中国人的易感性：在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6。在发达国家和地区华人,其糖尿病的高患病率和发病率高于白种人,也支持中国人是糖尿病易感人群。五驾马车（护士：王翠）

糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测健康教育告知病人什么是糖尿病、糖尿病是如何发生发展的以及糖尿病的危害性（并发症）。向病人讲解饮食控制的重要性。讲解运动的重要性，如何选择和进行运动，运动时的注意事项等。讲解口服降糖药的服药时间和注意事项告知病人应用胰岛素的重要性。健康教育指导病人识别低血糖的症状和体征以及处理的方法。讲解吸烟、饮酒的危害性，指导戒烟，避免大量饮酒。指导病人皮肤、口腔、足部保健。指导病人自我监测血糖和自我管理。出院指导：服药指导，正确注射胰岛素，定期复查等嘱病人随身携带糖尿病治疗信息卡糖尿病的饮食治疗一个困惑吃什么?怎么吃?两个极端左什么都不敢吃消瘦、营养不良右什么都胡乱吃肥胖、高血糖三个原则控制总量：什么都可以吃，但都不能过多。平衡膳食：多样化，粗细搭配，荤素搭配。少食多餐：降低餐后血糖，预防餐前低血糖。四类食物谷薯类：如米、面、薯类，含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素。菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维。肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素。油脂类：如油脂、坚果，为机体提供热能。第三步：合理分配各餐热量早1/3中1/3晚1/3早1/5中2/5晚2/5早2/7中2/7晚2/71/7糖尿病饮食1234567青菜每天------1斤以上主食每餐------2两以下水果每天------3两左右植物油每天---4钱肉蛋奶每天---5份盐每天---------6克以下水每天---------7杯以上糖尿病的运动治疗护士：孔亚楠运动的有益作用（1）运动可以帮助血糖降低急性运动可促进肌肉组织对葡萄糖的利用降解慢性长期运动可改善肌肉等靶组织对胰岛素的敏感性有益作用（2）运动可以纠正异常脂血症降低过高的甘油三酯、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇增加对心血管有保护作用的高密度脂蛋白促进脂肪分解及游离脂肪酸、胆固醇的利用运动有助于减肥有益作用（3）运动可以降血压运动锻炼心肺功能运动防治骨质疏松预防和控制糖尿病慢性并发症的发生和发展增强体力及运动能力，改善精神状态适应症肥胖2型糖尿病（最佳适应症）增加胰岛素的敏

感性减低胰岛素抵抗有利于减肥轻中度非肥胖2型糖尿病促进肌肉组织对葡萄糖的摄取与利

用，抑制肝脏葡萄糖输出，起到降糖作用。

病情稳定的1型糖尿病，可试行运动疗法运动原则

持之以恒量力而行循序渐进以选择适量的、全身性的、有节奏的锻炼项目为宜糖尿病运动疗法是有氧运动（运动分为有氧运动和无氧运动）有氧运动有氧运动指能增加体内氧气的吸入、运输及利用的耐久性运动。为低强度或中等强度的运动效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能无氧运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携O2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处运动量的估计与计算有氧运动的关键是运动的质与量“质”是指运动中要达到“有效心率范围”。“量”指必须有足够长的运动时间。运动强度强度决定效果，强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤，应予避免能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为有效心率有效心率范围

最高心率的60%～85%,（最高心率＝220－年龄）简易法:运动中脉率=170-年龄运动量估计极轻运动包括一般的家务劳动，散步，乘、坐电汽车等；轻度运动包括体操、太极拳、快走、下楼梯、洗澡、踏车等；中度运动包括慢跑、上楼梯、骑自行车、溜冰、滑雪、爬山、打球等；重度运动包括跑步、游泳、跳绳、打篮球等运动强度轻度重度30分钟在平地上快步行走园艺（修枝,植树）拖地板擦窗钓鱼,高尔夫球10分钟骑车上坡搬重物较快跑步游泳足球篮球中度20分钟慢跑跳舞排球羽毛球平地骑车持续时间开始有氧运动时间短些,可运动3～5分钟,间歇1分钟,以后间隔次数渐减，总时间由10分钟开始，逐步延长至30－40分钟达到靶心率的累计时间在20～30分钟方有效运动类型

－重点介绍：步行简便易行、有效不受时间、地点限制运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大、身体较弱的患者 快速步行－90-100m/min

中速步行－70-90m/min

慢速步行－40-70m/min,能量消耗2-2.7kcal/min建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度时间可从10分钟逐渐延长至30分钟距离可自500米延长至1000－1500米中间可穿插一些爬坡或登台阶等运动类型

-重点介绍：慢跑优点：较为轻松、跑步中不至于出现明显气促属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者运动效果明显，运动量容易控制不受时间、地点或器械限制缺点：下肢关节受力较大，易引起膝关节和踝关节疼痛方式：间歇跑：慢跑和步行交替进行的过渡性练习常规慢跑：速度一般为100米/30－40秒室内活动踮脚尖：手扶在椅背上踮脚尖，左右交替提足跟１０—１５分钟。爬楼梯：背部要伸直，速度要依体力而定；坐椅运动：屈肘，两手叉腰，背部挺直，椅上坐、立反复进行，时间以自己体力而定。抗衡运动：双手支撑在墙壁上，双脚并立使上体前倾，以增加肌肉张力，每次支撑１５秒左右，做３—５次。

运动时间避开胰岛素分泌的高峰期，或降糖药物作用的高峰期。建议运动时间选择在早餐后或晚餐后1小时进行“三定”的原则定时定量的饮食定时定量的运动定时定量地使用降糖药物禁忌症（1）血糖未很好控制有严重慢性并发症1）伴有心血管并发症者2）伴有肾脏并发症者3）严重视网膜病变者4）糖尿病足患者禁忌症（2）急性并发症的患者各种感染心或脑血管病变尚未稳定急性代谢紊乱

糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒

绝对禁忌症各种急性感染；肝肾功能衰竭；

心功能不全；新发的心肌梗塞，严重心律不齐，（心房纤颤、心房扑动、早搏、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞）

；急性脑血管意外（脑出血、脑梗塞）严重肺心病，换气功能障碍。

预防运动中低血糖尽可能在餐后1/2～1小时参加运动

避免在运动时需要剧烈活动的部位注射胰岛素。

尽量不空腹运动。

运动前后各测血糖一次。中等以上运动量且持续时间较长时，运动前或运动中适当加餐。长时间大运动量的运动如郊游、爬山时运动中和运动后也应增加进食。

运动中出现低血糖如何处理症状：在运动中或运动后出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖的现象时，提示你已出现低血糖。立即停止运动，并服下随身携带的食物。

10分钟后未能缓解，可再服食物，并请求其他人通知你家人或送你到医院。糖尿病患者的胰岛素泵治疗

护士：孙红胰岛素泵技术的发展

80年代中期：体积较大，操作复杂90年代后期：体积小，操作方便，调节剂量精确21世纪：智能化，和血糖探头结合

54什么是胰岛素泵？胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注（ＣＳＩＩ），是模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，经过临床验证被认为是控制血糖的最佳手段。55

胰岛素泵

持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素，胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basalrate)餐前负荷量(Bolus)565758胰岛素泵的种类根据结构分为：

闭环式：血糖感应器反馈调节系统胰岛素输注器开环式：泵主机注射装置输液管路根据放置位置分为：体外泵和置入泵

置入式闭环泵是将来的发展方向

59胰岛素泵的工作原理人的胰岛平均每8-13分钟就分泌一次胰岛素胰岛素的分泌包括基础分泌和餐后快速分泌胰岛素泵模拟胰岛β细胞生理功能，24小时连续动态输注胰岛素输注方式分为基础量和餐前大剂量基础量模拟人正常的胰岛素基础分泌规律，控制夜间、空腹及餐前血糖餐前大剂量模拟人进餐后胰岛素的快速分泌，控制餐后血糖60胰岛素泵治疗的优点可以将全天各时间段的血糖均控制理想控制血糖更快、更稳定低血糖发生率更少生活更自由痛苦更少节省胰岛素

CSII治疗可以更好地控制血糖、提高生活质量6162方便…

不用每天带着注射器,也不必总为了携带胰岛素而烦恼打针少了,以前是每天打好几针,现在是几天打一针.

不用在会议或会餐时偷偷地躲在卫生间里面注射胰岛素了……63自由…吃饭时间不在固定：想几点吃饭就几点吃饭工作节奏随需要而变:出差,拜访客户,出席会议不再尴尬享受尽兴的感受:外出旅游,运动,和朋友聚会的快乐不再被打断…周末睡个懒觉:工作了一周,周末不用在一清早起来打针,可以安心睡个懒觉享受阳光和沙滩,享受健康…64减轻痛苦

每天多次注射胰岛素给糖尿病患者带来的痛苦只有他们才知道…针眼,注射部位硬结,红肿,甚至感染几乎发生在每一个胰岛素注射的患者身上…胰岛素泵治疗让患者们远离频繁扎针的痛苦….65降低昂贵的长期治疗代价防止酮症酸中毒等急性并发症的发生,降低治疗及相关费用预防和延缓眼,肾,神经,心血管等远期并发症的发生,降低治疗及相关费用66胰岛素泵治疗满意的血糖控制有效改善生活质量降低长期医疗费用67胰岛素泵治疗优势

-----CSII与生活质量(QOL)享受健康,快乐的生活!68《中国胰岛素泵治疗指南》

需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，研究显示，以下人群使用胰岛素泵获益更多：◆1型糖尿病患者◆需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者，特别是血糖波动大，虽采用胰岛素多次皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；◆伴有无感知低血糖者；◆频发低血糖者；69◆黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；◆作息时间不规律，不能按时就餐者；◆要求提高生活质量者，希望非常积极严格控制血糖的患者；◆胃轻瘫或进食时间长的患者；◆正处于生长发育的青少年糖尿病患者；《中国胰岛素泵治疗指南》

70胰岛素泵用胰岛素的选择泵用胰岛素应该具备起效迅速且代谢快的特点短效或者超短效胰岛素均可用于泵治疗超短效胰岛素起效快，作用消失也快，更适合泵的使用临床上需注意短效和超短效胰岛素作用上的不同特点超短效胰岛素是泵用胰岛素的首选71胰岛素泵戴在哪里？↗72什么时候可以将泵摘下？某些情况下,可以将泵暂时分离:

洗澡

游泳在海滩使用带快速分离器的输注管即可.当然在血糖平稳的前提下您也可以间断戴例如夏天不戴冬天戴日常生活中,甚至在运动,聚会,

舞会上,泵没有必要摘下.73植入部位选择臀部的上半部和腹部是理想的地方避免在皮带和内衣紧勒处出植入管路，避开脐周5CM,避开疤痕及皮下结缔组织注射后该部位应该感觉舒适—不舒适时要更换输注管路应植于皮下组织，而不是肌肉组织-选择合适长度的皮下软管长度每2-3天更换一套管路74输注部位选择（成人）75外用装置植入式装置胰岛素泵治疗未来展望糖尿病自我监测目录为什么需要自我监测？医生让我做那么多检查都是有必要的？如何正确进行自我监测？自我监测日记都需要记录哪些内容？糖尿病监测的意义有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案，以使并请获得最佳控制有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症有利于及时预防、发现、治疗各种慢性病发症有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命糖尿病相关检查一般检查：症状、体征、血压、体重、腰围/臀围代谢控制指标检查：血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血脂慢性并发症检查：尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图等等自我监测血糖血糖监测的时间点空腹血糖餐后血糖餐前血糖睡前血糖凌晨3点的血糖自测血压自测体重自测血糖当出现血糖过高或低血糖症状时，可以随时测定，不必过于拘泥和死板空腹血糖指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测的血糖。意义：决定全天血糖的主要因素，用药初期观察及评价药物疗效的重要指标。正常值：4.4~6.1mmol/L(新的控制目标为<5.6mmol/L)餐前血糖各主餐前的血糖值意义：观察疗效，指导用药利于检出低血糖进餐后2小时的血糖值（从进第一口食物开始计时）意义：利于检出高血糖正常值：4.4~7.8mmol/L餐后血糖凌晨2-3时血糖是人体24小时中血糖的最低点利于发现夜间的低血糖或高血糖测血糖的频率以下情况应严密监测（一天测3－7次）病情不稳定时（如合并感染或血糖很高）更换药物时胰岛素强化治疗者（一天注射≥4次或用胰岛素泵的患者）1型糖尿病如何安排血糖监测的次数血糖稳定的患者每隔1～2周选择一天，查空腹及餐后2小时血糖血糖尚不稳定的糖尿病患者每隔3～4天监测一次全天血糖谱(4～8个时间点)，以便准确了解全天血糖波动情况自测血压自测体重自测血糖哪些患者属于血糖尚不稳定(1)新近诊断的糖尿病患者血糖控制不达标或病情不稳定、糖忽高忽低者经常发生无症状性低血糖的糖尿病患者，如老年患者或合并严重神经病变者自测血压自测体重自测血糖哪些患者属于血糖尚不稳定(2)处于应激状态(如感冒发烧、严重感染、急性心脑卒中、严重创伤及围手术期)的糖尿病患者日常生活习惯有所改变(如旅行、运动、饮食习惯的改变等)的患者调整治疗方案期间的糖尿病患者自测血压自测体重自测血糖血糖监测为何要“全天候”理想的血糖控制应是全天候的单测某一时点的血糖，只能反映那个时点的血糖水平，而不能代表其他时间的血糖水平自测血压自测体重自测血糖血糖控制到多少合适？理想（mmol/L）尚可（mmol/L）差（mmol/L）空腹血糖4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹血糖4.4-8.0≤10.0＞10.0控制程度血糖尿糖监测的好处与缺点好处容易做到价格低廉无创检查操作简单缺点需要留尿的容器无法提示低血糖受肾功能的影响较大需要检测尿酮体的情况血糖＞15mmol/L生病期间出现呕吐或腹部疼痛时面色潮红、呼吸急促时关于糖化血红蛋白（HbA1c）优点：反映三个月血糖平均水平，评价血糖控制的金指标缺点：不能反映血糖波动的情况，不能代替血糖监测控制在多少合适？理想：＜6.5%一般：6.5-7.5%差：＞7.5％测糖化血红蛋白的重要性我国糖尿病治疗指南建议，糖尿病患者糖化血红蛋白控制在＜6.5%

一旦糖化血红蛋白超过7％，发生心脑血管疾病的危险性增加50％以上

尿微量白蛋白眼部足部糖化血红蛋白心电图血脂肝功能血糖没达标者，每3个月测一次糖化血红蛋白；血糖达标者，每半年测一次血脂控制到多少合适？好一般差胆固醇（mmol/L）＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白（mmol/L）＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯（mmol/L）＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白（mmol/L）＜2.62.6-4.0＞4.0控制情况血脂成分远离尿毒症－常查尿蛋白没有肾病时至少每年查一次尿微量白蛋白已有肾病者要根据医生的要求定期检查尿微量白蛋白、常规尿蛋白和肾功能尿微量白蛋白--早期肾损害的敏感指标早期糖尿病肾病，尿常规检查尿蛋白常为阴性尿微量白蛋白超过30毫克/24小时(或20微克/分钟)，提示有早期肾损害。若此时及时治疗，肾功能多半可以恢复正常2型糖尿病患者每半年查一次，如有异常，应每3个月复查一次