创伤性失血性休克

严重创伤输血专家共识郭雅斐2014年10月22日血水之战--解读“严重创伤输血专家共识”郭雅斐2014年10月22日引言创伤的发生率增高1-45岁首位死亡原因早期死亡：失血性休克创伤性失血性休克治疗原则止血保证组织灌注提高携氧能力纠正凝血障碍止血与液体复苏传统观念：快速输血和输液足够的循环容量和组织灌注。近年发现：在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果。

止血与液体复苏一项对52个动物实验进行系统回顾得出：液体复苏减少严重出血模型的死亡风险(RR=0.48)但增加较低严重出血的死亡风险(RR=1.86)MapstoneJ,RobertsI,EvansP.Fluidresuscitationstrategies:asystematicreviewofanimaltrials.JTrauma2003;55:571–589止血与液体复苏598例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人：及时复苏组：在创伤现场即进行液体复苏（62%）延迟复苏组：仅建立静脉通道，待回到手术室才开始液体复苏（70%）P=0.04BickelWH,etal.Immediateversusdelayedfluidresuscitationforhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105–1109病理生理：使已形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次出血。输入大量输入晶体和胶体时，凝血因子浓度和血液粘稠度下降，导致出血倾向，引起出血加重。大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带氧能力下降。止血与液体复苏建议：出血控制优先于大量的液体复苏小容量、谨慎的复苏，采用容许性低血压作为限制输液的指标MAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHg桡动脉搏动易触及，患者精神状态可止血与液体复苏伟大的造假者——Prof.Boldt89篇文献缺乏伦理委员会的认证文件其中16篇文献与HES130/0.4的研究有关羟乙基淀粉HES最悲惨的一周2013.2.15-22FDA给医生提出以下建议：不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU患者肾功能不全的患者避免使用患者一旦出现肾功能不全，应停用HES已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液不应再用于上述患者的治疗。HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者。在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性，并应考虑其他可行的治疗选择。欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力学指标，应立即停止给药。目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者。一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液。在使用HES溶液后，应监测患者的肾功能。HES溶液禁用于重度凝血障碍患者。一旦发现凝血障碍指征，应立即停止使用HES溶液。在需要重复使用HES溶液的情况下，应密切监测凝血参数。止血药物止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。抗纤溶药物凝血酶原复合物(1B)重组活化VII因子（2C）不推荐去氨加压素(2C)不推荐抗凝血酶浓缩物(1C)抗纤溶药物创伤出血患者，尽早使用。（2C）推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物。（1B）抗纤溶药物氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早使用。（1A）

但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵注，维持8h。（1A）抗纤溶药物6-氨基己酸的首剂量为100-150mg/kg，随后1.5ml/kg.min。（2C）推荐根据TEG参数指导抗纤溶药物。（2C）一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。凝血酶原复合物（PCC）对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC（1B），当使用PCC无法止血时，推荐使用FFB（1B）。红细胞目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不足（1A）。复苏后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--维持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。

大量失血定义:

24h内丢失一个自身血容量；

或3h内丢失50%自身血容量；

或成年人出血速度达到150ml/min；

或出血速度达到1.5ml/kg.min。红细胞目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不足（1A）。复苏后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--维持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。红细胞复苏后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21-0.3）：根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄因素决定是否输血；（1B）合并组织缺氧：混合静脉血氧分压<35mmHg，混合静脉血氧饱和度<65%，和（或）碱缺失严重、血清乳酸浓度增高；（1B）若无组织缺氧，暂不推荐。（1C）复苏后，若HB>100g/L，可不输注。（1B）红细胞复苏后，合并有ALI或ARDS的风险，尽量避免输注含白细胞成分的红细胞。（1B）需大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间<14d的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生。（1B）创伤失血性休克与“致死性三联征”低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环急性创伤性凝血病发病率：1／4～l／3的患者在入院时存在预后：密切相关病死率：比未患凝血病的患者高4～6倍急性创伤性凝血病

一美军医院收治243例接受大量输血患者：到院时PT国际标准化率(INR)>1．5或血小板降低者的死亡率为30％；而INR<1．5者死亡率为5％。ComoJJ，etai．Bloodtransfusionratesinthecareofacutetraunla．Transfusion，2004，44(6)：809—813．急性创伤性凝血病2006年国际上发起“针对创伤大出血的教育努力”的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。

创伤失血性休克与“致死性三联征”急性创伤性凝血病---诊断创面广泛渗血检测相关指标

(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓弹力图BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftraumamechanism，identificationandeffect．CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．急性创伤性凝血病---预防与治疗合理液体复苏低血压复苏损伤控制外科防治低体温处理酸中毒适当补充钙剂积极补充凝血因子新鲜冰冻血浆目的：补充凝血因子，预防出血，止血。当PT、APTT>1.5倍参考值，INR>1.5或TEG参数R值延长时，推荐。（1B）对于严重创伤大出血、预计需要输注≥20U红细胞的患者，推荐尽早输注FFP。（1B）明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐。（1B）新鲜冰冻血浆推荐输注的首剂量：10-15ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。（1C）FFP不适用于没有出血证据的DIC。没有证据表明预防性补充治疗可以预防DIC或减少对输血的需要。英国血液学标准委员会输血工作组指南严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）血小板对于大量输血的患者，应尽早输注血小板。（1B）PLT＜50*10^9/L，考虑输注。（1C）PLT：50-100*10^9/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（1C）PLT＞100*10^9/L，可不输注。（1C）血小板推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量。（1C）推荐输注的首剂量为1治疗量单采血小板。（2C）如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制。（1C）FIB和冷沉淀出血明显且TEG表现为功能性FIB缺乏或血浆FIB低于1.5-2.0g/l时，推荐输注。（1C）推荐输注的首剂量：FIB3-4g或冷沉淀2-3U/10kg。（2C）

（100mlFFP制备的冷沉淀为1U，对于70Kg左右的成年人，大概为15-20U）根据TEG参数K值及α角决定是否继续输注，紧急情况下，应使FIB浓度至少达1.0g/L。（1C）大量输血方案

是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分。(MassiveTransfusionProtocol，MTP)

大量输血（MassiveTransfusion）：24h以内给成年人输注超过20U红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1-1.5倍；或1h内输注血液制品>50%自身血容量；或输血速度>1.5ml/kg.min;临床上，患者急性失血量达自身血容量的30-50%时，往往需要大量输血。

MTP流程图

MTP流程图MTP方案交替输注RBC和FFP直到各自达到10U，紧接着输注1个治疗量单采PLT当输注20URBC时，成分输