外科病房常见心血管危重症识别及早期处理

外科病房常见心血管危重症识别及早理处理钱德慧博士，讲师二〇一五年四月急性心肌梗死急性左心衰急性肺栓塞

心脏骤停及心肺复苏

概述一、急性心肌梗死围手术期AMI发生率约0.1%～0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高达30%。心梗后<3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20%(5.7%)

3-6月手术再心梗率为10%(2.3%)

>6个月手术再心梗率3%～5%

心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况以及手术危险程度。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分数低下者(LVEF<0.4)，非急症手术应推迟。对于恶性肿瘤待切除的病人，如果属于低危手术，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术；如果属高危手术，病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先PCI

一、急性心肌梗死（AMI）年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见，大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者高10倍；手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗塞率显著增高围手术期急性心肌梗死流行病学资料

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧中断，使相应的心肌严重持久缺血导致心肌缺血性坏死

急性心肌梗死的定义基本病因：冠状动脉粥样硬化临床表现--症状剧烈胸痛

第一大临床特征临床表现--症状部位：心前区、胸骨后、左肩、左上肢、

下颌、上腹部持续时间：较长诱因：寒冷、饱食、激动、劳累性质：压迫、紧缩、濒死感。缓解方式：停止活动，舌下含化硝酸甘油。心痛的感觉辅助检查--心电图

第二大临床特征病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置心电图特征：正常心电图心肌梗死心电图病理性Q波T波倒置ST段抬高辅助检查--心电图(定性)辅助检查--心肌坏死标志物肌红蛋白肌钙蛋白肌酸激酶同功酶2小时开始升高，2周恢复正常。第三大临床特征诊断三大临床特征持续剧烈胸痛ECG特征性改变血清心肌坏死标志物↑第一时间快速识别处理--原则尽快开通闭塞血管心肌血运重建安全度过急性期第一时间快速治疗！！时间就是心肌！时间就是生命！一般治疗

监护、休息、吸氧、特级护理哌替啶（杜冷丁）针：100mg肌肉注射吗啡针：10mg皮下注射罂粟碱针：30mg肌肉注射一般治疗

β-受体阻断剂：美托洛尔等血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等一般治疗

他汀类药物小结急性心肌梗死的最大征兆心绞痛不缓解急性心肌梗死的快速诊断三大临床特征持续剧烈胸痛ECG特征性改变心肌坏死标志物↑小结急性心肌梗死的快速治疗原则：尽快开通闭塞血管一般治疗、止痛、药物治疗静脉溶栓急诊冠脉内支架植入术急诊冠脉搭桥术小结二、急性左心衰二、急性心力衰竭急性心衰患者中15%-20%为首诊心衰，大部分为慢性心衰急性加重总发病率0.23%-0.27%住院病死率3%，60天病死率9.6%，3年病死率30%，5年60%急性肺水肿院内病死率12%，1年高达30%常见病因慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎和围生期心肌病严重心律失常急性左心衰主要病理生理机制：肺淤血和心排血量降低最重要的症状：呼吸困难最重要的体征：肺部罗音急性左心衰的诊断流程基础心脏病史心衰的临床表现

拟诊BNP/NT-proBNP

明确诊断严重程度评估明确病因和诱因考虑肺部疾病或其他疾病

初始治疗进一步治疗有异常正常心衰标志物的临床意义

B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）已成为公认诊断心衰的客观标准诊断和鉴别诊断

BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性小，阴性预测值90%BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性大，阳性预测值90%危险分层：

有心衰表现，BNP或NT-proBNP显著升高者为高危人群评估预后：

治疗过程中持续升高，预后不良临床程度分级

根据末梢循环的观察和肺部听诊无需监测，适用于一般门诊和住院病人

分级

皮肤肺部啰音I级

干、暖无Ⅱ级

湿、暖有Ⅲ级

干、冷无/有Ⅳ级

湿、冷有急性左心衰的诊断流程基础心脏病史心衰的临床表现

拟诊BNP/NT-proBNP

明确诊断严重程度评估明确病因和诱因考虑肺部疾病或其他疾病

初始治疗进一步治疗有异常正常

初始治疗一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧：鼻导管、酒精（50-70%）吸氧、面罩药物：速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏，血液净化等无创或气管插管呼吸机辅助通气等动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整方案进一步治疗常用药物镇静剂：（吗啡IIa类，C级）伴有明显低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用，老年人慎用或减量利尿剂：I类，B级适用于急性心衰伴肺循环和体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者速尿首选，起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg支气管解痉剂（IIa类C级）不宜用于急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰正性肌力药：适用于低心排血量综合征伴肺循环淤血的患者血压较低和对血管扩张药及利尿剂不耐受或反应不佳的患者可能有效

洋地黄类：IIa类，C级

多巴胺：IIa类，C级个体差异大，一般从小量开始，逐渐增加剂量

磷酸二酯酶抑制剂：IIb类，C级血压低伴低CO或低灌注时应尽早使用，当器官灌注恢复和循环淤血减轻时尽早停用。

血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用血管扩张药：

主要判断指标是收缩压，＞110mmHg，安全使用，

90-110mmHg慎用，＜90mmHg禁用钙拮抗剂不推荐用于急性心衰治疗主要用的有硝酸酯类（I类，B级），硝普钠（I类，C级），rhBNP（IIa类，B级），乌拉地尔（IIa类，C级）

rhBNP：新活素，奈西立肽同时扩张动脉和静脉，降低前负荷和后负荷，在无正性肌力药的情况下增加CO

除血管扩张作用外，还有排钠、利尿，抑制RAAS和交感神经系统的作用疗程一般3d，不超过7d

初始治疗一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧：鼻导管、酒精（50-70%）吸氧、面罩药物：速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏，血液净化等无创或气管插管呼吸机辅助通气等动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整方案进一步治疗血管活性药物的选择收缩压肺淤血

推荐的治疗方法＞100mmHg有利尿剂+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、rhBNP、乌拉地尔）90-100mmHg有血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）＜90mmHg有此情况为心原性休克1.在血流动力学监测下进行治疗（漂浮导管）2.适当补充血容量3.应用正性肌力药如多巴胺，必要时加去甲肾上腺素4.如果效果仍不佳，应考虑IABP

肺毛细血管锲压高者可考虑在严密监测下多巴胺加少量硝普钠

初始治疗一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧：鼻导管、酒精（50-70%）吸氧、面罩药物：速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏，血液净化等无创或气管插管呼吸机辅助通气等动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整方案进一步治疗非药物治疗机械通气

指征：1.出现呼吸心跳骤停而进行心肺复苏时

2.合并I型或II型呼吸衰竭

方式：无创呼吸机辅助通气经面罩、由患者自主呼吸触发的机械通气机制：通过正压通气改善患者通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，从而缓解I型或II型呼吸衰竭

气管插管和人工机械通气应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是影响到意识的患者IABP（I类，B级）

有效改善心肌灌注同时降低心肌氧耗量、增加CO

适应症：1.急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能药物纠正

2.伴血流动力学障碍的严重冠心病（如心梗伴机械并发症）

3.心肌缺血伴顽固性肺水肿

禁忌症：1.严重外周血管疾病

2.主动脉瘤

3.主动脉瓣关闭不全

4.活动性出血或其他抗凝禁忌症

5.严重血小板缺乏血液净化治疗（IIa类，B级）对急性心衰有益，但非常规手段适应症：1.高容量负荷如肺水肿，且对利尿剂抵抗

2.肾功能进行性减退，符合急性血液透析指征的情况

3.低钠血症，且有相关临床症状，如神智障碍、肌力减退、呕吐等心室机械辅助装置（IIa类，B级）

体外模式人工肺氧合器（ECMO），心室辅助泵等心脏移植或心肺移植的过度

初始治疗一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧：鼻导管、酒精（50-70%）吸氧、面罩药物：速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏，血液净化等无创或气管插管呼吸机辅助通气等动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整方案进一步治疗急性左心衰有心脏病史突发呼吸困难、肺部罗音BNP显著增高小结启动初始治疗三、急性肺栓塞三、急性肺栓塞（PE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）。

流行病学特点相对常见病住院病人发生率0.4%

美国每年PE新发人数超过60万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%

国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4－11％误诊和漏诊率高每年仅40-53/10万确诊误诊漏诊率均在80%以上。死亡率高，但治疗有效未经治疗者病死率高达25%～30%

合理治疗使病死率降至2%～8%再栓塞率高

1/3的患者发生再栓塞PE的发病机制和临床表现90%患者PE继发于深静脉血栓(DVT)，40%近端DVT患者并发肺栓塞肺栓塞往往发生于DVT后3-7天PE易患因素除约20%的患者未发现任何原因外，大多数肺栓塞患者都存在易患因素易患因素包括患者自身因素和外界因素,是自身因素和外界因素相互作用的结果根据引起肺栓塞可能性大小分为强、中、弱致病因素强易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髋或腿部）关节置换术外科大手术严重创伤脊柱损伤膝关节镜手术中枢神经系统疾病化疗慢性心肺功能不全激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药中风瘫痪怀孕/产后既往血栓栓塞病史血栓形成倾向卧床>3天长期坐位姿势（如长时间乘车或飞机旅行）高龄腹腔镜手术肥胖怀孕/产前静脉曲张DatafromCirculation,2003PE临床表现谱因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同,临床表现谱很宽。从1～2个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。10%患者症状出现后1小时猝死5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压常见症状

症状

发生率

呼吸困难80%

胸痛（胸膜性）52%

（胸骨后）12%

咳嗽20%

咯血11%

晕厥19%常见体征

体征

发生率

呼吸增快（>20次/分）70%

心率增快（>100次/分）26%DVT的体征15%

发热（>38.5℃）7%

紫绀11%实验室和影像学表现D-二聚体多排螺旋CT血管造影下肢静脉超声成像肺通气－灌注扫描肺动脉造影胸片心脏超声心电图动脉血气分析是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92－100％，特异性差阴性预测价值大，主要用于排除诊断。ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500μg／L有排除诊断意义D－二聚体检测

D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞；高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT，诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像下肢静脉超声

心电图典型表现为SⅠQⅢTⅢ波型多为非特异性,一过性电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等SⅠQⅢTⅢ典型波型典型表现是低氧、低碳酸血症。20%以上患者动脉氧分压正常,15%～20%肺泡一动脉氧分压差正常。血气异常有提示意义,正常也不能排除PE。动脉血气分析能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,或完全性充盈缺损,远端血管不显影。诊断PE敏感性90%,特异性78%～100%,

有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。多排螺旋CT血管造影肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损肺通气－灌注扫描

与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响,

对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值对PE的敏感性92%,特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患,老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。A通气B灌注CCT示右肺动脉血栓肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗

A正常B肺栓塞PE治疗方式减轻或解除血栓负荷

溶栓外科取栓经导管取栓和碎栓

抗凝初始抗凝长期抗凝下腔静脉滤器溶栓有禁忌症或失败的患者行外科手术取栓(IC类证据)或经导管取栓(IIC类证据)对低血压患者给予升压药物(IC类证据)不推荐积极补液(IIIB类证据)长期抗凝对有可逆危险因素PE患者推荐维生素K拮抗剂治疗3个月（IA类证据）对无明显诱因的PE患者推荐维生素K拮抗剂治疗至少维持3个月（IA类证据）初次无明显诱因发生PE且岀血风险低的患者可以长期口服抗凝药治疗（IIB类证据）再次无明显诱因发生PE的患者推荐长期口服抗凝药治疗（IA证据）合并肿瘤的PE患者前3-6个月使用低分子肝素（IIB类证据），之后可继续用低分子肝素或维生素K拮抗剂治疗（IC类证据），PE患者维生素K拮抗剂治疗目标INR2.5（2.0-3.0）（IA类证据）腔静脉滤器(IVC)目的：预防再发PE部位：下腔静脉肾下段方式:永久、可回收

并发症发生率高

永久性下腔静脉滤器置入：早期并发症:滤器置入部位血栓（10%）晚期并发症：再发DVT（10%）

5年闭塞率（22%）

9年闭塞率（33%）可回收下腔静脉滤器置入：要求2周内取出，但往往留置时间偏长部分单中心资料表明可回收滤器能有效预防PE再发，是安全的。滤器回收后很少再发血栓栓塞事件。

并发症：滤器移位和血栓形成（10%）下腔静脉滤器置入再发PE发生率降低代价是DVT的发生率升高患者总的生存率并没有影响。

PE患者不常规推荐使用IVC（IIIB类证据）对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高的患者可以使用IVC（IIB类证据）

IVC的使用原则小结肺栓塞是临床常见病缺乏特异临床表现误诊漏诊率高、死亡率高四、心脏骤停及心肺复苏

临床表现病人意识突然丧失，对刺激无反应；心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)

；无自主呼吸或濒死喘息等

；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！时间就是生命心跳停止3秒钟----黑朦心跳停止5-10秒钟----晕厥心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐心跳停止45秒钟----瞳孔散大心跳停止1-2分钟----瞳孔固定心跳停止4-5分钟----大脑细胞不可逆损害争分夺秒

黄金4分钟大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活。4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。基础生