第八章损伤病人的护理

第八章损伤病人的

护理

教学目标掌握创伤、烧伤病人的的分类、护理评估，护理措施熟悉创伤、烧伤病人的护理诊断和护理目标，熟悉清创步骤。了解损伤、伤口修复过程及影响因素。1234一、损伤的定义各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。病因与分类（一）机械性损伤（二）物理性损伤（三）化学性损伤（四）生物性损伤

切割、挤压、打击、枪弹伤等，

高温、低温、电流、放射线、激光、声波强酸、强碱、黄磷、毒气等

毒蛇、狂犬和昆虫咬伤

创伤烧伤咬伤创伤的修复1.创伤的修复过程：

充填期

增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(1y)伤口的愈合

（二）影响伤口愈合的因素

①年龄、营养状况②慢性消耗性疾病③药物④伤口因素

伤口感染、血肿、有异物或坏死组织、伤口受压或缝合不良、伤口内引流物使用不当3．伤口愈合的类型①一期愈合②二期愈合创伤一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4.愈合后少量疤痕形成创伤二期愈合模式图1.创口大，创缘不整，组织破坏多2.伤口收缩，炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第一节：创伤病人的护理指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。分类按皮肤黏膜完整性分类：

闭合性损伤：皮肤保持完整性.多有钝性暴力引起。

开放性损失：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。常见闭合性损伤1．挫伤2．扭伤3．挤压伤

4．爆震

挤压综合征：人体肌肉丰富部位受重物长时间挤压造成肌肉组织广泛缺血、坏死，导致休克及急性肾功能衰竭，临床称为挤压综合征，

发生于关节部位

闭合性损伤（常见开放性损伤

1．擦伤2．刺伤3．切割伤4．裂伤

5．撕脱伤6．火器伤

伤口较小而深易并发厌氧菌感染伤口整齐，周围组织损伤较少，但出血往往较多创缘多不整齐，易发生坏死和感染伤情多复杂，易损伤深部器官，组织破坏多，污染重，常有异物开放性损伤

二、护理评估

(一)健康史应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过（二）身体状况1．局部表现一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍开放性创伤者还可见到伤口和出血合并重要的神经、血管及内脏损伤表现2．全身反应

轻者无明显全身表现重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）辅助检查

实验室检查血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查血生化检查影像学检查X线透视或摄片CT和MRI：B型超声检查诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断常见护理诊断体液不足：与损伤或失血过多有关疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等护理措施创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。（一）现场急救保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三（一）现场急救1.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。3.判断病情，及时止血紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。2.维持呼吸道通畅：清除异物止血3.包扎伤口

颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.4.有效固定肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。包扎

固定5.伤员转送迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。搬运软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀24h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。软组织开放性创伤的护理术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：

观察病情；加强支持治疗；预防感染；心理护理；功能锻炼。检查伤情的注意事项（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。（二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。（三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。（五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。

护理措施一般护理（1）体位和制动：抬高患肢15-30°，早期冷敷，1~2日后热敷。（2）镇静止痛：未确诊前禁用，防掩盖病情。（3）防止感染：伤口深者用破伤风抗毒素。（4）饮食：高热量高蛋白高维生素饮食（5）补液：维持体液及电解质平衡。（6）功能锻炼：防关节僵硬肌肉萎缩。健康教育宣传安全知识，加强安全防护意识。一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。第三节烧伤烧伤：是指由各种致伤因子所引起的组织损伤的统称。

烧伤的致伤因子

热力（热水、蒸汽、火焰）化学物质（强酸、强碱）电流放射线护理评估（一）健康史1.受伤史

原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2.伤情呼吸功能评估血容量评估烧伤面积和深度伤情分类烧伤面积１.中国新九分法:

将人体体表面积划分为11个9%,另加会阴区1%,构成100%。

适用于大面积烧伤的评估。（二）身体状况２.手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估或作为九分法的补充。例如：病人全身大面积烧伤，仅面部、颈部和前胸部约七掌面积未烧伤，则烧伤面积为多少。（大家思考一下）三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤

III°烧伤

烧伤的深度I°烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。

2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及表皮生发层及真皮乳头层局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧痛

。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。深II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。

烧伤的严重程度（小儿）轻度烧伤：II°面积<9%中度烧伤：II°面积10%-29%

或

III°面积小于9%

重度烧伤：II°总烧伤面积达30%-49%

或III°面积达10%-19%或总面积不足30%

但已有休克、吸入性损伤、复合伤等特重烧伤：总烧伤面积>50%

或III°>20%或已有严重并发症烧伤的病理生理病程分期，渗出期：也称休克期，伤后48内。烧伤使毛细血管通透性增加。大量血浆外渗，导致低血容量。休克是烧伤早期死亡原因。感染期：48h后，创面及组织液中渗液重吸收，此阶段细菌毒素等也被吸收入血。此期是烧伤病人死亡原因。修复期：伤后5-8天始。轻度自行修复，重度植皮渗出期（四）吸入性损伤*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现*呼吸道刺激症状：声哑呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。治疗原则处理创面：保护创面，防治感染，治愈烧伤的关键环节及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。常见护理诊断／问题1．有窒息的危险：与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

2．体液不足：烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。

3．皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。

4．自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5．潜在并发症：感染、应激性溃疡。

１、迅速脱离致热源火烧伤热液烫伤化学烧伤电击伤

奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？（一）现场急救护理措施２、抢救生命首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅，必要时气管插管/切开。３、预防休克现场输液、口服含盐饮料、镇静止痛。４、保护创面

手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡0．5～l小时，有助减轻疼痛和损伤程度；无菌敷料或干净床单覆盖。５、尽快转送（二）液体疗法

１、早期补液方案伤后第一个24小时＝体重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面积（％）×1.5ml（小儿1.8ml，婴儿为2ml）+2000ml伤后8小时：

输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：

伤后第一个24小时的一半+生理要量２、液体种类

晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS３、观察指标：尿量/小时反应组织灌注情况的有效指标成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时液体疗法有效的指标:

神志清醒收缩压>90-100mmHg

脉率<120次/分（小儿＜1４0次/分）

CVP6-12cmH2O成人尿量30-50ml/h

（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h）