护理文书培训201610

护理文件书写要求

北京年轮中医骨科医院武华玲护理文件概念1、护理文件是用于护理人员的护理活动及对于病人病情观察的各项客观记录。所记录的内容应要客观、真实、准确、及时、完整；要用规范医学术语，避免使用自编缩略语、俗语、习语等。护理文件书写要求2、护理文件一律用蓝黑色钢笔书写；护理文书书写时做到：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，版面清洁。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。3、栏目填写完整：护理文书中的各项内容要求逐项填写，不得有空项、漏项。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。新《病历书写规范》部分内容

护理文件书写要求

4、护理文件中使用的度量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位。日期和时间记录：日期是公元纪年，时间是北京时间,24小时制。5、书写完毕必须清楚签署全名，盖章无效。6、护理文书要按照规定的内容书写，并由本院注册护士签名；实习、试用、进修护士书写的护理病历应当经过本院已注册，取得合法职业资格的带教老师审阅、修改并签名。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

新《病历书写规范》部分内容

护理文件书写要求

7、因抢救急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、各医嘱执行单使用规范，记录完整、时间准确、签字清晰、粘贴整齐、妥善保存。9、护理文件必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。10、按照本院的护理文件书写考核标准进行检查。护理文件是由体温单、医嘱单、危重患者护理记录、手术清点记录组成。无一般患者护理记录！

新《规范》护理文件书写内容病区护理记录护理记录包括一般记录、危重患者记录、手术后护理记录。

卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知

(卫办医政发〔2010〕125号)护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

思考：法规要求规定第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。新《病历书写规范》部分内容（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。新《病历书写规范》部分内容（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。新《病历书写规范》部分内容

一般护理记录

一般患者记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录；护理记录对象范围：危重患者护理记录以外的住院病人。一般护理记录书写要求：1、用墨蓝色笔记录。2、楣兰内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。3、病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。4、根据患者情况决定记录的需要和频次，病情变化，随时记录。5、护士记录后及时签全名。

危重患者护理记录

危重患者记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录

（一）护理记录对象范围：1、医生开具医嘱病危、病重的患者。2、医嘱虽未开病危或病重，但突然发生病情变化，需严密观察救治的患者。3、正在抢救中的患者。4、各种复杂和新开展手术的患者。5、各专科较大手术及全麻（经气管插管麻醉）手术后的患者记录24小时；如病情平稳改为一般护理记录至术后第三天。

危重患者护理记录

（二）书写要求：1、开病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。2、日间、夜间均用墨蓝色笔记录。3、楣兰内容包括、患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。

危重患者护理记录

（二）书写要求：4、详细记录出入量：（1）每餐食物记在人量的项目内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。（2）输液及输血：准确记录相应时间液体输入量。输液时将准备输入的液体量记录于护理记录单的备用量栏，当液体全部输入后，再记录于实用量栏；如输液中途变换药物及液体时，应当实际输入的液体量记录于实用量栏，并在病情栏内说明原因。（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量、除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

危重患者护理记录

5、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，一般情况下至少每4小时测量记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。6、病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。危重患者护理记录7、根据情况15-30分钟记录一次，病情稳定1小时记录一次，病情有特殊变化及时记录；各班护士交班前及接班后应仔细观察病情，并认真记录。8、危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。危重患者护理记录

◆吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

◆皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

◆管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。危重患者护理记录9、日间与夜间护士交班前做出入量小结，在“血压”栏中写：“日间小结：”和“××小时患者总入量××，总出量××”。在时间栏写清具体时间时、分。10、夜班护士做24小时出入量总结于护理记录单上，在“血压”栏中写“总结：”和“××小时患者总入量××，总出量××”。在时间栏写清具体时间时、分，然后再记录在体温单上。11、日间小结和24小时总结的出入量需用红色笔上下双线标识。12、护士签名栏内签全名。

手术后护理记录

术后护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者手术后24小时护理过程的客观记录。（一）护理记录对象范围：中、大手术患者。

手术后护理记录

（二）书写要求：1、基本要求同危重症护理记录。2、眉栏填写齐全；麻醉类别、手术名称按病历书写全称。3、对患者进行密切观察，及时记录患者的返回病房的时间、意识状态、生命体征、出入量、肢体活动、各种管道、伤口等情况；病情发展、治疗处理、宣教等情况。4、术后4小时内每30分钟记录一次，4小时后患者病情稳定每1小时记录一次至术后12小时；12小时后患者病情稳定每2小时记录一次。特殊情况随时记录，值班护士对患者术后24小时基本情况做出总结。5、对于患者的特殊情况，及时报告医生、及时处理、及时准确记录。对改用“危重症护理记录”者，需在术后护理记录中注明。

体温单

（二）书写方法：用墨蓝色笔填写下列各项：如姓名、性别、年龄、入院日期、床号、住院号及页数等。1、性别：采用划线法，即在相反性别上自左向右下划一线，斜线长短不超过原字。如：男女。2、年龄：要写具体的岁数，“岁”字一律省略，但不可写“成”或“幼”。3、入院日期：要写全，楣栏上写2016—1—8.4、床号：应填全，如：18床。住院期间如转床时，不要在体温单上涂改，应在更换下页体温单时写新床号。5、日期：每页第一日应填写月、日（如1—8），其余6天只填写日期，如一月中遇有新月份，年度开始时，则应写年、月、日，（如1—8或2016—1—8）。

体温单

住院期间体温单排列在病历最前面，主要由护士填写。（一）书写要求：1、用墨蓝色笔填写眉栏各项。2、体温、脉搏可用温脉笔记录。3、其他补充值均用墨蓝色钢笔记录。

体温单

（二）书写方法：6、入院日期：入院当日为第一日，连续填写至出院。7、手术后日数：（1）手术当日用墨蓝色笔在相应时间内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写10天。（2）如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术既写作1/8、2/9、3/10、***.连续写至末次手术的第10天。8、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：2—6—10—2—6—10或8—12—4—8—12—4，每一数字格内可填写其前后两小时内情况。

体温单

（三）40℃横线以上的填写内容（用墨蓝笔填写）1、在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、分娩、请假不写时间，其他均写出相应的时间，要求具体到时间和分。竖波折号占两个小格。入手出分呼请院院吸术娩心假九九跳时时停十分止分四2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。

体温单

（四）体温的画法1、体温每小格为0.2℃2、用墨蓝色笔填写，蓝点表示口温，篮圈表示肛温。蓝叉表示腋温。3、相临两次体温之间用蓝线项相连，若体温在粗线上不必连续。4、高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热多次采取降温措施后仍持续下降，受体温单空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。

描记栏：记录频次要求新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数：新入院测2次/日；高危重手术后测4次/日，连续测3天；高热病人测6次/日，体温正常连续测3天；一般病人测1次/日体温单的书写规范体温单的书写规范

体温单

（五）脉搏画法：1、脉搏每小格为4次。2、红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。3、体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红表示；肛温与脉搏重叠时，在篮圈内画红点表示；体温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。（六）呼吸：呼吸以数字表示，用墨蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相临两次呼吸上下错开，先上后下。（七）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。

体温单

（八）其它填写内容：1、项目栏内容：（1）大便次数（次）、出入量（毫升）、引流量（毫升）、血压（毫米汞柱）、体重（千克）等项目。（2）特殊治疗由医师填写。2、用墨蓝色笔填写大便、出入量、引流液、体重等项目，增加项目填写空格内，如呕吐量、腹围等。3、大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。（1）1/E表示灌肠一次，结果良好。（2）O/E表示灌肠一次，无大便。（3）11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。（4）“※”记号：表示大便失禁或假肛。“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门，。（5）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

体温单

（6）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。4、出入量应当按医嘱记录，24小时出入量填写在相应格内。小便失禁时以“※”字表示；导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/

C+

/时间（小时数），如：2800/

C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/

C+。,。5、血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录，血压单位默认为mmHg，体重单位默认为kg，住院周数：用蓝黑色钢笔填写。

手术护理记录

手术护理记录用于巡回护士及时记录手术所用器械、敷料的清洁、核对及护理情况。（一）用墨蓝色钢笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。（二）记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入院时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整、不漏项。（三）手术所用无菌包的灭菌指示卡，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。手术护理记录（四）物品清点：1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2、手术中追加的器械、敷料应及时记录。3、手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

手术护理记录

（五）“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。（六）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。（七）术毕，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房，妥善保管。

医嘱单

（一）常规医嘱供医生每日更改常规医嘱使用（每日上午10点以前）。分临时医嘱、长期医嘱。1、临时医嘱有效期在24小时以内。2、长期医嘱有效期在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。

医嘱单

（二）特殊医嘱1、长期备用医嘱（Prn）：必要时用，有效期在24小时以上，医生应注明两次用药时间的间隔时间，在注明停止时间后失效，护士每执行一次要记录在临时医嘱单上。2、临时备用医嘱（SOS）：有效期在12小时以内。日间开的医嘱日间12小时以内有效，夜间开的夜间11小时以内有效。一般仅执行一次，执行医嘱后，注明执行时间并签字。如未用，则用红笔在该遗嘱上重叠写“未用”二字并签名。3、转入、手术、或产后医嘱，应在医嘱单的末一页医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。4、口头医嘱：在一般情况下不执行口头