风湿性心脏病查房 OK

风湿性心脏病查房主要内容

基本资料1

病情简介3

相关知识2

护理措施6

阳性指征4

护理问题5基本资料姓名性别：女年龄：62岁主诉：因“胸闷气喘1周，加重半天”入急诊科转入诊断：急性左心衰风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄肺动脉高压肺部感染相关知识

风湿性心脏病二尖瓣狭窄

风湿性心脏瓣膜病（rheumaticvalvularheartdisease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。二尖瓣狭窄

(MS,mitralstenosis)狭窄程度正常轻中重

瓣口面积(cm2)4～6

2～1.51～1.5＜1.0二尖瓣狭窄mitralstenosis病理解剖与病理生理瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄左房代偿期左房失代偿期右心受累期左房扩大肥厚左心房压肺循环淤血右心室肥厚扩大右心室衰竭肺动脉压升高二尖瓣狭窄病理生理（PathophysiologyofMS）左房压力三部曲肺循环压力右心室压力

二尖瓣狭窄

左房压力↑肺静脉压和肺毛细血管压↑

左室充盈不足

心输出量↓肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化

肺动脉压↑

劳力性呼吸困难右室肥大右心衰

无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三部曲食欲不振腹胀恶心、呕吐(一)临床表现

二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）1、呼吸困难：

瓣口面积＜1.5cm2始症状明显2、咯血：

1）支气管静脉破裂

鲜血2）微血管破裂

血性痰3）急性肺水肿

粉红色泡沫痰4）肺梗死伴咯血

暗红色血3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管咳嗽

二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）Ningyifuyuan二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）

心脏外体征

二尖瓣面容：见于部分病人。

二尖瓣狭窄的体征（心脏体）

①心尖博动正常或不明显②心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音③心尖部舒张期“隆隆”样杂音伴震颤为特征性体征

右心衰竭体征颈静脉征肝脏肿大下肢水肿二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）心电图

电轴右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表现为心房纤颤．心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏二尖瓣Ｐ波(二)特殊检查X线检查左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS----辅助检查左房正常心影MS心影MS----并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症充血性心力衰竭：发生率20%栓塞：常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见心脏瓣膜病的治疗

Therapy内科治疗－－过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）(二)并发症的处理咯血处理：

a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。

b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂(如硝酸甘油等)。

c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。(二)并发症的处理急性肺水肿处理：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：

相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。

不同点：

a.避免用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的的血管扩张药物，应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；

b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。(二)并发症的处理心房颤动的处理原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：

a．可复律者(Af病程<1年，左房直径<60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。

b．不宜复律者：

1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。介入：经皮球囊二尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时间短不需长期服用抗凝药优点人工瓣膜置换术机械瓣置换生物瓣置换

基本资料

既往史：有“心慌”病史20余年过敏史：否认药物食物过敏史

家族史：无传染性疾病史，无遗传性疾病史现病史患者因“胸闷气喘1周，加重半天”入急诊科。后出现神志模糊，气喘明显，SPO274%，紫绀明显，急诊予气管插管接呼吸机辅助呼吸，扩冠强心后7-6日转入我科。入科查体患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光感钝。气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV+PSV,VT440ml,FiO260%,PS14cmH2O,PEEP8cmH2O,f12次/分。T：36.5℃，HR：110次/分，R：29次/分，Bp112/80mmHg，spo2:88%。

病情治疗7月6日

患者HR:110次/分，R：29次/分，spo2:88%，气喘明显，予西地兰、多巴酚丁胺强心，予硝酸甘油扩冠，予速尿、托拉塞米利尿，医生调节呼吸机参数模式A/C，FiO280%,PC23cmH2O，PEEP12cmH2O，患者烦躁，予右美托咪啶镇静

血气钾3.3mmol/L，予补钾治疗

患者血糖9.4-23.9mmol/L,予胰岛素间断泵入控制血糖

夜里BP80/58mmHg,停右美、停硝酸甘油静脉泵入后BP101/72mmHg

病情治疗7月7日

7日凌晨至中午频发室速室颤，最高HR202次/min，呼之不应，予反复除颤，利多卡因、可达龙控制心率应用，予停多巴酚丁胺，后HR恢复窦律86次/min左右，神志转清

血气示血钾3.1mmol/L，予补钾治疗

患者烦躁不安，予右美托咪啶20ug/h静脉泵入予地佐辛1.6mg/h泵入

10:00T38.2°，予物理降温

病情简介7月8日--7月9日

氧合好转，调呼吸机模式及参数，并行SBT试验

患者剧烈烦躁，拒绝治疗，抚慰无效，予力月西、丙泊酚、右美联合镇静，后BP68/38mmHg，予多巴胺静脉泵入最高T38.2°，遵医嘱予消炎痛栓100mg纳肛，予物理降温

病情简介7月10日--7月11日

停镇静后脱机拔管,予鼻导管吸氧5L/min

12:20HR168次/分，予利多卡因可达龙应用

血压平稳,窦律，予停多巴胺、可达龙及、地佐辛静脉泵入

患者出院（7-11）主要治疗纠正心律失常维持循环稳定机械通气控制血糖纠正电解质