呼吸机相关性肺炎的预防与控制件

呼吸机相关性肺炎（VAP）主要内容VAP的3W1H:What?Why?Who?How?WHAT什么是VAP？定义诊断病原学气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内VAP定义HAP：原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染，经病原学证实者也属于VAP[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加VAP定义文献报道：VAP的发生率为9.0%～70.0%死亡率20.0%～75.0%，比无VAP患者死亡率增加2~2.5倍随着机械通气时间延长，VAP的累计发病率显著增加VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物（略）临床诊断X线胸片发热VAP白细胞升高临床肺部感染评分浓痰临床诊断

临床表现：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。

2/前三项+第4项CPIS在VAP诊治中的应用结果 CPIS组（n＝39)常规组（n＝42）P值抗菌药物>3d28%97%0.0001抗菌药物天数

3.0 9.80.0001平均抗菌药物花费$259 $6400.0001耐药/二重感染14％38％0.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511

VAP的病原学诊断方法

气道污染

侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）

病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保护性内镜导管取样(PTC)≥103CFU/mL68%75%病原学早发性VAP且之前未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌等为核心致病菌

口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌

咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌部分：存在G－

杆菌和G＋的混合感染病原学导致VAP的致病菌谱与患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物等因素有关革兰氏阴性杆菌是导致VAP最主要的致病菌（占50%)WHY为什么要控制VAP?机械通气时间延长5.4～14.5dICU留治时间延长6.1～17.6d住院时间延长11～12.5d美国：第二位的院内感染经济损失25亿美元

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator~associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病学流行病学VAP国外我国发病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6WHO谁来控制VAP的发生HOW如何采取措施控制VAP?VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染危险因素人工气道：独立危险因素气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功能丧失等经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸气囊上分泌物：“黏液糊”、细菌储存库（细菌进入下呼吸道主要途径）管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的场所（细菌培养阳性占86.7%以上）危险因素机械通气时间：MV增加1天，VAP发生率增加1%~3%呼吸机相关性肺损伤机械性肺损伤：与肺泡压过高有关生物性肺损伤：与炎症介质有关危险因素误吸、反流与体位误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分泌物和反流的胃液误吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌）反流：是VAP病原菌的主要来源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染体位：不恰当的平卧位危险因素外源性细菌感染医疗装置和环境（空气、水、设备）管理医护人员与患者，患者与患者之间的传播无菌操作不严、技术操作不当、交叉感染等危险因素药物因素抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植镇静药：MV时间延长皮质激素：抑制机体免疫功能抗菌药：改变定植菌，削弱对感染的免疫反应，促进耐药菌发生危险因素细菌生物膜：与气管导管材料有关（PVC材质易粘附和形成）呼吸机环路污染机体免疫功能低下：年龄、营养状态、长期卧床等慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，自洁清除能力下降细菌生物膜细菌易在聚氯乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制

生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染

生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感危险因素美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed≥30o每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。半坐卧位可减少误吸病人胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检出率，半卧位为35%，仰卧位达70%。

（美国CDC规定，为了预防VAP将病床抬高床头30-45o

）半坐侧卧位比半坐卧位更有利于减少误吸和体位引流，从而减少机械通气患者VAP的发生，缩短机械通气时间及ICU留置时间。半坐侧卧位的定义

半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位的同时将患者向左或向右侧翻身，每2h交替，尽量不取半坐仰卧位，在翻身的同时行扣背，然后吸痰。半坐侧卧位的意义有利于肺的复张气道分泌物的引流减少误吸简便患者依从性较好改进应激性溃疡防治方法胃液碱化（PH＞4）可增加胃内细菌定植预防应激性溃疡的措施能降低胃内酸度导致病菌在胃内大量繁殖定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔

持续的声门下分泌物吸引声门下与气管导管气囊之间的间隙的积液是VAP的病原菌重要源气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为62.5%普通的吸痰方法难以到达气囊上吸尽其滞留物。持续的声门下分泌物吸引应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物—对原发内源性菌群有效（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）—对继发内源性菌群效果较差（铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等）应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引控制导管生物被膜（BF）的形成尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。全面或局部应用大环内酯类抗菌药物，控制细菌BF形成。选择性消化道脱污染（SDD）局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌。选用抗生素具备的特点：抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌；粘膜表面很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度；必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用；具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群药物不易衩胃肠道内容物灭活。药物预防消化道去污染

(SDD)

-口咽部去污染(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B改进营养支持治疗方法结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要的，但小肠运动及其他功能仍保持完整。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。喂养注意问题喂养过程中取半卧位减少误吸；用小号胃管小量持续喂养，并监测胃液PH值；可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。合理使用抗生素预防使用抗生素抗生素轮换缩短经验性抗生素治疗的疗程切断外源性传播途径洗手和消毒共用器械、呼吸机管路系统的管理缩短机械通气时间加强隔离口腔护理自身防护隔离预防院内感染院内洗手医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径

洗手病房环境有利于微生物的传播~污染的环境表面增加了交叉感染的机会

~X代表VRE培养阳性洗手既是医护工作者接触病人前要做的第一件事，也是离开病人或隔离区前要做的最后一件事控制医院感染

最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％

洗手洗手带手套不能替代洗手移除手套后必须洗手不能戴手套洗手后再对其他病人进行操作一次性手套不能重复使用手掌不被遗漏最易被遗漏可能被遗漏洗手区域皮肤分布图手背洗手区域皮肤分布图最易被遗漏容易被遗漏不被遗漏洗手与消毒的原因G-杆菌和金黄色葡萄球菌在监护室中普遍存在。医务人员的手常残留有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，在护理操作过程中增加交叉感染的机会。VAP的预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA类器械相关预防呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)共用器械、呼吸机管道的消毒灭菌共用器械的消毒灭菌加强呼吸机管路系统的管理共用器械消毒灭菌引发VAP的原因消毒前清洗不彻底消毒、灭菌后的器械贮存不符合要求重复使用的医疗器械：从打包、规格、包装、消毒、储存、下送等环节不规范器械消毒灭菌方法不正确医务人员消毒灭菌意识的观念淡薄共用器械消毒灭菌医疗器械在灭菌或消毒前，必须先进行彻底清洗后方可进行灭菌，在灭菌时必须严格遵守灭菌剂和医疗器械生产商的使用说明。消毒灭菌后的器械应放置干燥、清洁柜内。可重复使用的器械，如果与病人粘膜接触，在应用前必须进行高效消毒或灭菌。加强医务人员消毒灭菌的相关知识培训。加强呼吸机管路系统的管理严格无菌操作加强人工气道的管理注意管道中冷凝水的处理选用合理的更换管路时间严格无菌操作VAP病原菌的入侵主要是通过非严格无菌操作引起。故严格无菌操作仍被公认为是最有效预防VAP的措施之一。医护人员在接触患者和无菌操作前后要严格实施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切断传染环节，防止交叉感染。加强人工气道的管理吸痰时：先清除口鼻咽部分泌物，更换吸痰管后再吸气管内的痰液；吸痰时间宜<15S；动作要轻柔、迅速，边旋转、边吸引，防止损伤气道黏膜；在吸痰过程中要注意对心率和血氧饱和度的监测；吸痰后应监测双肺呼吸音以了解吸痰效果。要注意保持气管切开周围敷料清洁干燥，防止感染。注意呼吸道黏膜的温湿化，近端气道温度应调节在32～35℃，气体湿度达6O％～7O，以维持纤毛运动的生理要求，利于肺内分泌物的排出。注意管道中冷凝水的处理在使用加热式湿化器的呼吸机时，其管壁内极易存有冷凝水，并会被来源于患者口咽部的细菌污染。有资料显示，在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×10CFU／ml，是引发VAP的重要污染源。注意将集水瓶放在呼吸管路的最低位，及时排空集水瓶，并尽量减少管道的移动，以防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。但是加热导线型湿化器一般价格较高，临床应根据实际情况选用。注意管道中冷凝水的处理清空呼吸机管路中的冷凝物/使用湿热交换器—热湿交换器可以最大限度的减少呼吸机管路内冷凝水的沉积呼吸机管路气管内套管呼吸机内部机械装置定期更换?几天更换？终末处理选用合理的更换管路时间呼吸机的消毒管理主机外表的清洁外部气路内部气路气源过滤网主机外表的清洁

主机外表指呼吸机的外部硬件设施，包括其显示屏、空气压缩泵外表等。主机外表保持洁净，用清洁的软湿布轻轻擦拭；轮胎部分的污垢用软布清除后再用含氯消毒液擦拭，终末用紫外线灯进行照射消毒。外部气路呼吸机管道过滤器传感器呼吸机管道Y型接头螺纹管连接头湿化罐人工鼻集水瓶雾化器呼吸机管道尽量采用一次性呼吸机管道用过氧乙酸、碱性戊二醛溶液采用了全自动清洗消毒器进行消毒处理（节省人力、费用低、效果好）空气过滤器一般为一次性使用部件，应按期更换。如为重复使用应与呼吸机管道一起进行灭菌处理。传感器呼吸机的敏感电子零件不能用水冲洗也不易用消毒液浸泡必要可使用气体消毒方法消毒或按各呼吸机厂家的要求进行处理引内部气路呼吸机内部电子器件不能用消毒液浸泡，须用干净的软布轻轻擦拭气源过滤网在气路的进气端，易被灰尘堵塞，引起呼吸机进出气不畅，需要保持洁净。具体方法：取下过滤网，用清水冲净表面尘埃，再用力甩干或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。气源过滤网制定限制镇静剂的使用方案早期期尝试脱机方法缩短机械通气时间患者及病原体携带者的隔离保护性隔离加强隔离口腔护理口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主严格的口腔护理能降低VAP的研究很少调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理防控措施总结培训和监测

对医务人员的教育培训、定期监测统计与反馈，有助于降低VAP的发生率

研究前沿和经验

1.美国护士协会（AACN）VAP预防策略：

抬高床头30°~45°

不要经常更换呼吸管路

持续声门下吸引分泌物

洗手研究前沿和经验

2.APIC推荐

目标监测和干预减少VAP

17.2例/1000VD减至10.8例/1000VD

干预措施

—抬高床头

—管道给予灭菌水

—24—48—72h根据需要应用闭合式吸痰

每年节约＄350,000美元研究前沿和经验

3.WHO有关VAP证实

有效的预防措施

无菌气管插管和吸痰

限制插管时间，尽早撤去呼吸机

非侵入性通气设备

吸氧用无菌水

隔离制度

无效的预防措施

消化道去污染

48h或72h更换通气回路研究前沿和经验