心肌损伤标志物与心肌酶测定中问题的解释

齐振普2010.8.心肌损伤标志物与心肌酶测定中有关问题的解释1.心肌损伤的血清生化标志物AMI的诊断通常根据临床症状、心电图、血清生化指标而确立。心电图诊断AMI的特异性高，但敏感度仅70%～80%。在尸检证实心肌梗死的病例中，约有20%～30%生前心电图检查无AMI表现，这些病例必须依靠血清生化标志物确诊。即使心电图阳性病例，如有血清生化标志物相配合，更有助于提高诊断的可靠性。目前用于心肌损伤诊断的生化标志物主要有：心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等。心肌损伤理想的生化标志物的特点：1.特异性强，在心肌细胞中的浓度很高，而在其它组织中的浓度很低；2.敏感度高，在心肌损伤后能很快释放入血液中；3.窗口期长，在多日内保持异常；4.检测所需时间短。在临床工作中运用两类心肌损伤标志物：一是有胸痛发生后几小时即增高的早期标志物；二是发病后持续增高的具有高度专一性的确定标志物。肌红蛋白（Mb）、心肌肌球蛋白轻链（MLC）、糖原磷酸化酶BB（GPBB）、脂肪酸结合蛋白（FABP）等均可作为心肌损伤的早期标志物。但目前认为较好的早期标志物是肌红蛋白，在发病后1～3小时血中浓度即出现异常升高，是心肌损伤后最早出现的可测标志物。但其心肌特异性不高，阴性可用于早期除外AMI的诊断。心肌肌钙蛋白被认为是较好的确定标志物,在AMI发病后3～6小时开始升高,对心肌损伤有很高的特异性和灵敏度,发病后持续升高4～10天乃至2周。

2.AMI的诊断标准

1979年WHO制订的AMI的诊断标准：1.有剧烈而持久的胸痛史；2.明确的心电图改变；3.心肌酶的水平的改变。同时存在两项即可诊断。1999年7月欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）联合发表文件，重新修订AMI的诊断标准：1.有剧烈而持久的胸痛史；2.明确的心电图改变；3.心肌损伤标志物（包括早期标志物肌红蛋白、确诊标志物肌钙蛋白与CKMB质量）升高。3+1or2即可诊断。新的标准将心肌损伤标志物的异常变化作为诊断AMI急性发病的必要条件。3.cTn测定和结果分析中存在的问题⑴方法学本身存在的问题⑵检测过程中出现的问题⑶标本本身存在的问题⑷病人本身存在的问题⑴方法学本身存在的问题①标准化：虽然大量的研究表明cTn是诊断AMI的确定性标志物，然而其标准化的问题尚未解决，不同厂家生产的试剂灵敏度差异导致诊断界线不明确，结果缺乏可比性。⑴方法学本身存在的问题②试剂特异性：cTn检测的准确性决定于试剂中抗体的特异性和效价高低。由于技术原因，不同厂家、不同批次生产的常规应用试剂中抗体的特异性和效价存在差异，导致检测灵敏度和特异性发生变化，结果可比性下降。解决方案使用经过评价合格的试剂并且不频繁更换厂家。⑵检测过程中出现的问题①校准：由于运输、储存等原因导致校准品降解，浓度降低，特别是低值降解比率会更大，但我们仍赋予它原来的那个理论浓度值，就会由于校准误差导致测定系统误差，即低值标本计算结果偏高，出现假阳性。解决方案：查看定标曲线，判断为校准品降解时，应更换校准品重新定标。⑵检测过程中出现的问题②试剂蒸发浓缩：试剂在生化仪放置时间太长，水分蒸发，试剂浓缩，反应吸光度升高导致结果假阳性。解决方案：按规定存放试剂并定期检查，在生化仪上开盖存放不超过1个月，否则应更换试剂。⑶标本本身存在的问题①标本中存在干扰物质：目前一般采用胶乳增强免疫透射比浊法测定cTnI，脂血、高纤维蛋白血症等，颗粒性物质可引起吸光度假性升高。⑶标本本身存在的问题②自身抗体：类风湿因子、嗜异性抗体（抗鼠抗体、抗兔抗体等）可与试剂中的抗体发生非特异性结合，导致胶乳凝集，出现假阳性。解决方案①联合检测肌红蛋白（MYO）和肌钙蛋白（cTn）。在发病24h（尤其是在12h内），如MYO(-)而cTnI（+），则多为假阳性。解决方案②连续检测：如测定结果与临床不符，怀疑假阳性，可以在4h内再次抽血检查，如两次结果一致，则多为标本本身原因造成的假阳性。因为标本中的干扰物质在体内相对稳定，重复测定变化不大。若为心梗，则结果随时间会有明显变化。⑷病人本身存在的问题引起cTn升高的非心肌缺血性疾病：①充血性心衰（急性或慢性），心肌炎，高血压，低血压伴心率不齐等。②外伤，手术后，肾衰，糖尿病，甲状腺机能减退，肺栓塞，脓血症，烧伤，淀粉样变性病，急性神经系统疾病，衰竭等。解决方案cTn水平升高预示心肌受损，但不能确定受损的原因，需临床医师去判断心肌受损的病理机制，如到底是缺血性或非缺血性的临床事件。5.心肌酶由于心肌酶在心肌损伤的诊断上缺乏特异性，国际上的一些权威学术组织不建议使用心肌酶作为诊断AMI的指标。但由于其检查方法简便，成本低廉，对判断梗死发生的时间、面积、溶栓后有无再灌注均有一定价值，故仍被广泛应用。心肌酶测定中的问题

—CKMB>CK的解释在心肌酶检查中发现，一些患者出现CKMB升高比例较大甚至高于总CK的现象，常常令检验人员和临床医师感到困惑。目前对这一现象的解释报道不多，但的确在很多医院实验室都存在。目前的研究认为，这一现象的出现主要是干扰所致，干扰机制与测定方法学原理有关。CKMB>总CK的原因（1）CKBB干扰。（2）巨CK干扰。（3）腺苷酸激酶（AK）干扰。（1）CKBB干扰CK含两个亚基，M和B。组成3种同工酶：CKMM、CKMB、CKBB。CK=CKMM+CKMB+CKBB心肌炎症或缺血坏死时，CKMB释放入血，血清中浓度升高。目前主要采用免疫抑制法测定CKMB。原理是用抗M亚基的单抗与M亚基结合，使其不能发挥催化活性，只有B亚基具有催化活性。正常情况下，大脑中的CKBB不会释放出来。所以，测得的活性浓度×2就是CKMB的活性。

总CK=CKMM+CKMB+CKBB大量的研究发现，除了在中枢神经系统外，肺、结肠、子宫、前列腺等组织和器官也含有少量的CKBB。在脑梗塞、肝性脑病、结肠炎、子宫或前列腺疾病时，CKBB释放入血，这时测定得到的就不仅仅是CKMB中B亚基的活性，而是CKBB和CKMB中B亚基活性的总和，再×2就有可能高于总CK的活性。根据观察，心肌损伤以外疾病导致的CKMB高于CK的现象具有如下特点：①一般CKMB升高程度较轻，因为脑、结肠、子宫、前列腺含CKBB的量较少。②

其他的心肌酶多在正常范围。③只是个别现象，很少见多个病人同时出现。④做CK同工酶电泳，可以出现CKBB条带。肌酸激酶同功酶电泳扫描及图谱

（2）巨CK干扰目前发现的巨CK有2种，巨CK1和巨CK2。巨CK1是CKBB或CKMM与自身抗体（IgG或IgA）的复合物，当CKBB与自身抗体形成复合物后，在血中的半衰期延长，CKMB试剂不但不能抑制其活性，测定结果还要×2，导致结果假性增高，甚至高于总CK。巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CK-Mt，存在于线粒体膜上。当细胞坏死线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，CKMB试剂中的抗M抗体不能抑制线粒体CK，导致CKMB测定结果假性增高。顺便提及，许多酶都可以和免疫球蛋白形成聚合物，在血中半衰期延长，导致测定结果假性升高。常见的有：淀粉酶、乳酸脱氢酶、谷丙和谷草转氨酶等。分析检验结果时应加以注意。（3）腺苷酸激酶（AK）干扰当标本发生体内或体外溶血时，红细胞中的AK释放到血清中，直接参与速率法测定CK的反应，导致CKMB测定结果假性增高。所以，测定心肌酶的标本应特别注意防止溶血。（4）非M-CK升高的临床意义研究表明，CKBB和CK-Mt在一些肿瘤患者血清中升高。用免疫抑制法测定CKMB的试剂盒来测定CK-B或称为非M-CK（包括CK-BB、CK-MB中的B亚单位、CK-Mt和巨CK等），可作为某些肿瘤的血清标志物。有报道，在小细胞肺癌病人中约有43%的病