牙体牙髓病学 第5～8章 牙体硬组织非龋性疾病

牙发育异常和着色牙牙发育异常和结构异常着色牙第一节牙发育异常和结构异常釉质发育不全遗传性牙本质发育不全先天性梅毒牙釉质发育不全牙发育期间，由于全身疾患、营养障碍或严重的乳牙根尖周病感染所导致的釉质结构异常。釉质发育不全病因维生素A、C、D以及钙磷的缺乏内分泌失调：甲状旁腺功能降低婴儿和母体的疾病局部因素：乳牙根尖周严重感染，创伤釉质发育不全轻症：仅有色泽和透明度的改变表现为白垩状釉质，边界清楚重症：有实质性缺损，带状或窝状缺陷，前牙切缘变薄，后牙牙尖缺损或消失对称发生13613612361236一岁以内1236123612361236两岁以内4574574574572~3岁以后釉质发育不全防治：补充维生素D及矿物质已无意义及早行防龋处理，修复治疗遗传性牙本质发育不全外形相似，均为微黄色半透明状，磨损严重Ⅰ型：髓腔闭锁，伴全身骨骼发育不全Ⅱ型：髓腔闭锁，无全身骨骼异常Ⅲ型：髓腔增大，牙齿呈“中空”状遗传性牙本质发育不全遗传性乳光牙本质常染色体显性遗传病男、女患病机率均等累及所有牙可伴发听力障碍发病率1/8000~1/6000遗传性牙本质发育不全病理表现：釉质正常，釉牙本质界呈直线状相交牙本质紊乱牙本质小管排列不规则小管管径粗，数量少甚至缺如遗传性乳光牙本质临床表现：牙冠呈微黄半透明，光照下呈现乳光釉质易分离脱落，易磨损咀嚼、美观、语言等功能障碍X线：牙根短，髓室及根管完全闭锁治疗:合垫或冠修复

先天性梅毒牙发病机制：牙胚形态发生期，炎症细胞浸润损害成釉细胞，造成釉质沉积及牙本质矿化障碍恒牙多见，少见于乳牙列

先天性梅毒牙临床表现:多见于半月形切牙桑葚状磨牙蕾状磨牙6116621126

先天性梅毒牙治疗：妊娠后4个月内抗梅毒治疗修复治疗第二节着色牙外源性：色素沉着于牙表面，影响美观，洁牙可去除内源性：釉质、牙本质均着色，全身因素引起者常伴牙发育异常，需漂白或修复治疗氟牙症有地区分布特点，山区和沿海地区相对高发病因：饮用水中氟含量过高维生素A，D及钙、磷的缺乏年龄：6~7岁之前，牙发育矿化期氟牙症发病机理：抑制碱性磷酸酶的活性，造成釉质发育不良病理：柱间质矿化不良和釉柱的过度矿化，釉质疏松多孔，严重时形成窝状缺损，易吸附色素氟牙症临床表现釉质白垩色到褐色的斑块，窝状缺损多见于恒牙，极少见于乳牙耐酸，不耐磨严重者有全身骨骼、关节病变，急性中毒可致死氟牙症分类：白垩型：轻度，部分釉质呈白色不透明状着色型：中度，全釉质受累，釉质染色缺损型：重度，釉质缺损鉴别诊断

釉质发育不全1.白垩色斑边界较明确2.可发生在单个牙或一组牙3.无高氟区生活史

氟牙症1.色斑呈散在云雾状，边界不明确2.多累及全口牙3.有高氟区生活史氟牙症预防：合适的氟浓度，我国0.5~1ppm处理：无实质性缺损：磨除、酸蚀涂层法有实质性缺损：复合树脂修复法冠修复四环素牙发病机制：牙发育矿化期（6-7岁之前）摄入药物药物主要与牙本质结合使牙着色着色程度与疗程及剂量呈正相关四环素牙发病机制：光照：黄色—棕褐色—深灰色前牙较后牙明显乳牙较恒牙明显四环素牙临床表现：药物本身的颜色光照后颜色的改变在牙本质内结合部的深度与釉质的结构有关四环素牙防治妊娠和哺乳的妇女、8岁以下的小儿禁用复合树脂修复法烤瓷冠修复漂白法

第三节牙形态异常过小牙、过大牙、锥形牙融合牙、双生牙、结合牙畸形中央尖牙内陷釉珠过小牙、过大牙、锥形牙牙的大小与骨骼和面部不协调，且与其他牙明显不相称，为过大或过小牙过大牙多见于上颌中切牙过小牙多见于上颌侧切牙、第三磨牙切端小于牙颈的为锥形牙过小牙、过大牙、锥形牙过小牙影响美观，如果牙根正常，可树脂修复或冠修复纠正过大牙如牙根正常，可考虑调磨邻面，然后正畸关闭间隙或是冠修复；如牙根过短，可拔牙后修复融合牙、双生牙、结合牙融合牙：压力使两个正常牙胚融合而成，最常见于下颌乳切牙表现：牙本质相连牙钙化前牙冠融合牙冠发育完成根融合，冠分开有各自的根管融合牙、双生牙、结合牙双生牙：凹陷将一个牙胚不完全分开形成牙冠完全或不完全分开共同的牙根和根管乳牙列常伴有继承恒牙的缺失融合牙、双生牙、结合牙结合牙：牙根发育完成以后发生粘连的两个牙牙骨质相结合，牙本质分开牙冠不相连多见于上颌第二及第三磨牙区融合牙双生牙结合牙牙本质相连牙骨质相连

根管分开共用根管根管分开两个牙结合一个牙被分开两个牙结合融合牙、双生牙、结合牙融合牙及双生牙的治疗：乳牙列：如有继承恒牙，应及时拔除恒牙列：复合树脂处理，适当调磨或改形后冠修复病例分析患儿，男性，6岁，因家长发现下前牙形态过大来诊，检查发现左下有一乳切牙明显大于正常，左下乳切牙有先天一个缺失，牙间隙正常。你的考虑？畸形中央尖多见于下颌前磨牙，以第二前磨牙最多见位于合面中央窝处的圆锥形突起，髓角多伸入尖内对称发生畸形中央尖临床表现：位于合面中央窝处的圆锥形突起折断或磨损后形成圆形或椭圆形黑环牙髓坏死，牙根停止发育，根尖呈喇叭口状畸形中央尖治疗无妨碍的中央尖可不处理。尖而高的中央尖，直接盖髓治疗；或调磨对颌牙同时，少量多次磨除中央尖。引起牙髓或根尖病变时，可采用根尖诱导形成术。牙内陷牙发育期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致常见于上颌侧切牙，偶发于中切牙和尖牙分为：畸形舌侧窝和舌侧尖畸形根面沟牙中牙畸形根面沟：裂沟向舌侧越过舌隆突，向根方延伸，严重者可达根尖部牙中牙：最严重的一种，牙呈锥形，形态过大，X线片示其凹陷部分似包含在牙中的一个小牙。治疗早期应按深龋处理，间接盖髓处理露髓者，视牙髓状态和牙根发育情况而定畸形根面沟的处理：牙髓有活力，翻瓣，处理沟裂牙髓无活力，根管治疗术后，即刻行翻瓣兼裂沟的处理釉珠位于磨牙根分叉或其附近附着于牙骨质表面粟粒大小，呈球形影响牙龈的附着，易引起龈炎必要时将其磨除第四节牙数目异常额外牙先天性缺额牙额外牙最多见于上颌中切牙之间体积小，牙冠呈圆锥形，根短埋伏阻生时，如对邻牙无影响，可不处理对影响邻牙萌出及萌出后影响美观者，应予拔除先天性缺额牙个别缺牙多见于恒牙列对称性，第三磨牙最多见，其次为上颌侧切牙或下颌第二前磨牙非对称性，下颌切牙缺失先天性缺额牙多数牙缺额或全口缺额牙家族遗传可伴发毛发稀疏，皮脂腺和汗腺缺乏（失）指（趾）甲发育不良颌骨发育正常先天性缺额牙治疗个别缺牙：修复或正畸治疗多数牙缺额或全口缺额牙：活动义齿修复

第五节牙萌出异常早萌：多见于下颌乳切牙，可为正常乳牙或多生牙个别恒牙早萌，多因乳牙早脱所致萌出时牙根发育尚不足根长的1/3牙萌出异常迟萌、异位和萌出困难全口牙迟萌—系统病或遗传因素；个别乳牙迟萌—外伤或感染；恒牙迟萌或异位—乳牙滞留或乳牙过早脱落；恒牙萌出困难—乳牙早失，局部牙龈坚韧肥厚病例分析患儿，男，7岁，因11萌出已半年，21仍未萌出来诊，无其他不适，无全身、系统性疾病，检查发现61在位，松动I度。诊断？如X线检查发现11及21牙根形成约1/3，做何诊断？牙外伤牙震荡牙脱位牙折牙震荡牙周膜的轻度损伤，多无牙体组织的缺损病因：较轻外力损伤，进食时突然咬到硬物如小砂石；外力撞击

牙震荡临床表现：伸长不适感，轻微松动和叩击痛龈缘少量渗血牙髓活力测试反应不一，年轻恒牙牙髓活力可一年后才丧失牙震荡治疗患牙休息1~2周，必要时降低咬合松动牙应固定定期（1、3、6、12M）复查牙髓活力，牙髓坏死时行根管治疗术牙脱位牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位病因：碰撞，医源性损伤不全脱位：牙齿移位，未完全脱离牙槽窝全脱位：完全离体牙脱位临床表现：牙冠伸长或变短，或唇、舌向移位疼痛、明显松动，咬合障碍牙龈撕裂和牙槽突骨折X线：牙根与牙槽窝的间隙明显增宽牙脱位并发症：牙髓坏死髓腔钙化牙根吸收边缘性牙槽突吸收牙脱位治疗原则：保留患牙部分脱位：复位，固定4周3、6和12个月复查牙髓坏死者及时行根管治疗牙脱位嵌入性脱位：复位2周后作根管治疗年轻恒牙应任其自然萌出牙脱位完全脱位：正确保存脱位牙，半小时内再植，90%患牙可避免牙根吸收超过2小时则预后欠佳牙脱位根尖发育完成：复位及时，术后3~4周作根管治疗术；脱位>2小时，体外完成根管治疗术，根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定牙脱位根尖未发育完成：复位及时，牙髓常能继续生存复位不及时，体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再植入固定，预后欠佳。牙再植后的愈合方式：牙周膜愈合：牙与牙槽骨之间形成正常的牙周膜，机会极小骨性粘连：牙根的牙骨质与牙本质被骨质代替，X线表现为牙周间隙消失炎症性吸收：牙根面及牙槽骨的广泛性吸收牙折病因：外力直接撞击或咀嚼硬物时发生分类：冠折（露髓、未露髓）根折冠根联合折

牙折冠折：前牙：斜折、横折后牙：斜折、纵折完整的诊断应包括：牙位，折断类型，是否露髓，如：11牙冠横折（露髓）牙折冠折的治疗：缺损少，磨光锐缘缺损多，脱敏或安抚、盖髓后再修复牙髓暴露，根管治疗或活髓切断术定期检查牙髓活力修复应在受伤后6~8周进行牙折根折：分为颈侧1/3，根中1/3，根尖1/3折牙折多见于成年人牙髓“休克”或坏死松动、叩痛，龈沟出血，前庭沟触痛X线片检查是诊断的重要依据牙折根折的治疗：尽早固定，促进断面愈合根尖1/3折：夹板固定如牙髓出现坏死再行根管治疗

牙折根中1/3折：复位，夹板固定如牙髓出现坏死再行根管治疗根管用钛合金或钴铬合金桩粘固骨内种植体牙折颈侧1/3折：牙冠已无法保留断面不低于牙龈下4mm，遗留牙根比冠长，牙周情况良好切龈术正畸牵引术牙根移位术粘接夹板技术上颌于唇面，下颌位于舌面包括两侧至少一个健康牙固定前准确复位患牙，先固定正常牙固定3~4个月后复查，后半年复查一次，共2~3次牙折根折的转归形式：钙化愈合结缔组织、牙骨质生长，不联合结缔组织和骨桥分开慢性炎症组织分开，冠侧牙髓常坏死牙折冠根联合折少见，多为斜形冠根折，多露髓处理方法参考牙颈部根折病例分析患儿，男，9岁，因外伤致上门牙松动，出血一小时就诊，检查见11临床牙冠较21短约3mm，牙龈轻微撕裂，龈缘渗血，松动II度。诊断？还需要做什么检查？如X线片发现11牙根未发育完成，怎么处理？如X线片发现11根尖已发育完成，怎么处理？病例分析患者，男，25岁，因撞伤致上门牙松动，疼痛一小时就诊，查体：11、21略向唇侧倾斜，临床牙冠长度正常，咬合无障碍，牙龈缘稍渗血，牙龈无撕裂，松动II度。考虑什么诊断？如X线检查发现折断部位位于根中1/3，怎么处理？牙体慢性损伤磨损酸蚀症楔状缺损牙隐裂牙根纵折磨损磨耗：正常咀嚼中牙体组织的缓慢丧失，属于增龄性变化磨损：非正常的高强度、反复的机械摩擦造成的牙体组织的快速丧失，属病理性变化磨损病因：不良咬合习惯医源性损伤夜磨牙磨损临床表现：牙本质外露前牙牙冠变短后牙牙尖高耸，边缘锐利邻面点状接触变为面状接触并发症牙本质过敏症食物嵌塞牙髓和根尖周病颞下颌关节紊乱创伤治疗戒除不良习惯、治疗夜磨牙磨除尖锐牙尖和边缘处理并发症酸蚀症概念：长期接触酸或酸酐致牙体组织的丧失病因：外源性：职业病，酸性饮料内源性：胃酸酸蚀症临床表现初期是牙齿敏感，后期有实质性缺损职业病者多发生于前牙唇面盐酸→切缘，硝酸、饮料→牙颈部胃酸反流，前牙舌面或后牙合面酸蚀症防治改善劳动条件及个人防护少喝酸性饮料治疗消化系统疾病脱敏、充填或修复处理等对症处理楔状缺损牙唇、颊面颈部的慢性硬组织缺损，呈楔形病因：刷牙不当应力集中龈沟酸性渗出物楔状缺损临床表现好发于尖牙、前磨牙，尤其是第一前磨牙与年龄呈正相关浅：无症状或轻微敏感症状

中：明显的敏感症状深：穿髓甚至冠折，伴发牙髓炎或根尖炎治疗和预防改正刷牙方法缺损少，不需处理或脱敏治疗缺损较大：充填修复，必要时垫底牙髓病变：根管治疗牙横折者，根管治疗术后，桩核冠修复

牙隐裂牙冠表面的非生理性细小裂纹病因牙结构的薄弱环节：裂沟高尖陡坡创伤性力牙隐裂临床表现第一磨牙好发，尤其上颌磨牙近中腭尖隐裂与沟裂重叠并向边缘嵴延伸症状与隐裂的深度有关探针检查、棉签咬诊或染色有助诊断牙隐裂预防调合均衡全口牙合力负担牙隐裂治疗裂隙较浅，未波及牙髓：按龋病充填原则处理裂隙较深，已有牙髓病：调磨牙尖→带环保护→牙髓治疗→冠修复牙根纵裂病因内因：扁根，承受咬合力过大，咬硬物外因：医源性因素，包括无髓牙，根管过度预备，根充压力过大，根管桩牙根纵裂临床表现多见于磨牙咬硬物史或习惯，根管治疗史，冠修复史患牙一般可定位牙髓炎、根尖炎症状或（和）牙周破坏牙根纵裂X线片：根管腔增宽，边缘整齐，通过根尖孔，在根尖处变宽，病史长者裂片移位牙根纵裂治疗牙周破坏严重的磨牙，均应拔除。牙周病损局限且稳固的磨牙，牙半切除术单根牙如根裂部位靠近根尖，截根术病例分