危重病人的护理评估

危重病人的护理评估

主要内容早期识别危重病人容易得到的评估资料如何评估？什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复突然的病情变化您遇到过吗？突然变化还是突然发现？早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。评估严重性需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量

正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度：动态地监测

纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。

危重病患者的初期评估初时的接触－最初的数分钟内主要的生理问题是什么？根本原因是什么？主要的病史特点目击者、医护人员、亲属

主要临床症状：疼痛、呼吸困难神志改变，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和/或毒物更多的详细信息目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史系统回顾体格检查视，听，触气道呼吸和氧合循环意识水平各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统系统回顾、文档记录重要的生理、生命体征心率、心律血压呼吸频率和脉搏意识水平病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能的话）提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录辅助检查血气分析（如果获取动脉血困难血样检查可用静脉血）血糖血样检查放射检查心电图微生物学检查病史对诊断贡献最大

急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合最好的策略--预防早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间主要内容早期识别危重病人容易得到的评估资料如何评估？容易得到的资料病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、

生命体征T、P、R、BP、SpO2

化验结果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。主要内容早期识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何评估？病人一般情况—神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注例：休克代偿期神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿引流液性状量生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息生命体征--T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。核心温度与皮肤温度差临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善体温监测正常体温：口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃直肠温度 36~37.5℃昼夜有波动，一般不超过1℃

HR、P报警：上下限，4秒监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧正常值：60~100次/分血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg例：休克代偿期脉搏：<100bpm，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少休克抑制期脉搏：>100bpm，细速或摸不清血压：SBP<90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿

呼吸运动观察

呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：10~18次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常脉搏氧饱和度监测原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96~100%低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

SPO2与PO2关系对照化验检查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起低血糖-症状自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素低血糖-症状神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗钾生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.5-5.5mmol/L生理作用必需元素细胞内最主要阳离子维持细胞内液渗透压营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾<3.5mmol/L钾过多：体内总钾量增多高钾血症：血清钾>5.5mmol/L低钾血症-临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症-临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低