脑梗患者护理查房 OSCE

结合OSCE体系进行

1例脑梗死患者的康复护理查房康复科黄圆媛指导老师：颤巍巍内容概要一、OSCE简介二、OSCE综合评估二、病史整合汇报三、护理程序四、康复工程健康宣教OSCE简介OSCE是1975年由Harden等率先提出，客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamniationOSCE)主要方法是由标准化患者通过环境的逼真模拟来训练考核医学生的临床技能和沟通能力。它突破了医学教育中传统的书面考试方式，是评估临床医师、药剂师、护士、实习医生和普通医学生等临床操作技能的新方式。OSCE实际上就是针对各种评价目的（包括收集病史；体格检查；运用诊断性辅助检查；诊断能力；作出医疗决策能力；执行医疗决策能力；继续医疗决策能力；继续治疗护理能力；正确处理医患关系；职业态度等）所能采用的各种评价手段的综合体，是目前较全面的评价体系。OSCE综合评价体系病史整合汇报基本信息姓名：赵建耀床号：20床年龄：48岁民族：汉学历：初中职业：农民医保类型：自费（外地新农合）诊断：脑梗死高血压3级

入院日期：2015-3-1住院号：201505376病史汇报主诉：右侧肢体无力近1月患者于2015年02月2日夜间无明显诱因下突然出现右侧肢体无力，右上肢不能持物，右下肢不能独自站立，伴有言语含糊不清及饮水呛咳，后出现发热、咳嗽、咳痰。送至安徽神经病学研究所住院治疗，行头颅MRI+MRA提示：左侧额颞叶大面积脑梗死，左侧颈内动脉显影欠佳，左侧大脑中动脉明显纤细。予以药物治疗后效果欠佳。于2015年2月6日转入南京军区总医院神经内科治疗，治疗后病情好转，后患者回归当地县医院继续治疗。目前患者存在右侧上下肢无力，言语欠清晰，饮水偶有呛咳，日常生活大部分依赖，今为求进一步肢体康复治疗，门诊拟“脑梗死”收住我科。病史汇报既往史：2月前患者有脑梗塞病史，未遗留明显肢体功能障碍及言语功能障碍。发现高血压5年，最高测180/120mmhg，未正规监测血压及服药治疗。发现高血脂近1月，目前口服阿托伐他汀钙片调脂，否认有心脏病、糖尿病等疾病史。无过敏史。个人史：育有一儿一女，女儿上大学，儿子现待业。家族史：父亲“软骨病”致全身无力瘫痪去世，母亲患高血压，冠心病，冠心病发作去世。一般查体T：36.7℃P：88次/分R：19次/分BP：140/100mmhg神清，精神一般，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅，口角稍左歪，伸舌左偏。右侧肩关节疼痛，活动受限。左侧肘关节屈伸范围10°-100°右侧肘关节屈伸范围15°-90°左上肢肌力、肌张力正常，右上肢肱二头肌反射、桡骨膜反射较健侧稍活跃，左下肢肌力、肌张力正常，右下肢膝反射、跟腱反射较健侧稍活跃，右侧Babinski征未引出。专科查体1.Brunnstrom分期：右上肢2期，右手1期，右下肢2期。2.感觉功能：右侧上下肢深浅感觉减退。3.改良Ashworth指数：右侧上下肢肌张力减低。4.肢体围度：髌骨上10cm：左侧42cm，右侧42cm；髌骨下10cm：左侧31cm，右侧32cm。5.平衡功能：坐位平衡0级，站立平衡0级。护理查体Braden评分16分疼痛评分3分ADL日常生活功能评分40分Morse评分45分（偏瘫15分，步态不稳20分，使用轮椅10分）辅助检查2015.2.12南京军区总医院头颅MRI+MRA复查提示：左侧大脑半球、右侧额叶直回、扣回带广泛急性脑梗死、双侧基底节区、脑干多发缺血灶、右侧额窦炎、左侧颈内动脉颅内段闭塞。2015.2.15金寨县人民医院心电图：窦性心律，房早。阳性资料生理指标3.023.17标准值白蛋白31.9↓33.3↓40~55g/L血红蛋白124.4↓/130~175g/L康复目标近期目标：缓解右侧肩关节疼痛，促进偏瘫侧肢体主动运动产生，提高坐位平衡；远期目标：提高站立平衡功能，回归家庭和社会。康复计划电动直立床右侧上下肢针灸低频电刺激右侧肢体气压治疗四肢motomed治疗右侧偏瘫肢体功能锻炼右侧肩关节红外线中频电刺激1、帮助患者完成仰卧位到站立位，重心从低到高的过渡，使患者充分适应立位状态。2、提高躯干和下肢的负重能力，增加颈、胸、腰及骨盆在立位状态下的控制能力，为将来的自主立位及平衡的保持打下良好基础。3、通过重力对关节肌肉的挤压，有效刺激本体感受器，并可增加肌张力偏低患者的肌张力。4、对下肢肌张力偏高引起的尖足、内翻等异常模式，通过重力对跟腱形成足够强度且较持久的牵拉而起到矫治的作用。是使抑止状态的神经细胞变成正常状态。二是使周边水肿带减轻。三是使休眠状态的神经细胞启动起来。

护理问题一、并发症：再发脑梗死二、疼痛：主诉右侧肢体广泛性疼痛，以右侧肩关节尤为明显，疼痛评分3分。三、体温升高：监测体温37.8℃四、有误吸的危险：洼田饮水实验4级五、高血压：入院时监测患者血压140/100mmHg六、营养失调：低于机体需要量，监测血红蛋白124.4

g/L，白蛋白：31.9g/L。七、不能有目的地移动躯体：偏瘫八、便秘：患者排便时费力、疼痛。九、睡眠形态紊乱：患者难以入睡，有昼夜颠倒现象。十、自理能力缺陷：患者自理能力评分40，不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕等。十一、有受伤的危险：患者跌倒坠床评分为45分。十二、并发症：压疮、足下垂、肺部感染的危险、下肢静脉血栓形成的危险十三、知识缺乏护理程序P1：并发症：再栓塞的可能（2015-3-1）I1：1.密切监测血压、瞳孔、神志的变化；2.保持大便通畅，避免用力大便；3.康复训练遵循循序渐进的原则；4.清淡饮食，保持血压平稳，控制脑梗等高危因素；5.密切观察偏瘫侧肢体活动度情况；6.遵医嘱给予抗血小板聚集的药物对症治疗；7.保持情绪平稳、充足的睡眠O1:未出现再次栓塞（4-20）护理程序P2疼痛：主诉右侧肢体广泛性疼痛，以右侧肩关节尤为明显，疼痛评分3分。（3-1）I2：1.指导患者正确学会疼痛评估方法；2.告知患者在疼痛时及时告知医护人员；3.使用非药物疼痛缓解方法；4.控制可能影响患者疼痛的环境因素；5.解除诱发或加重疼痛的因素；6.保证病人充足的睡眠以缓解疼痛。7.配合康复理疗项目缓解、镇痛。8.注意患侧肢体保暖。O2：主诉右上肢疼痛较前缓解，尤以做完理疗后缓解明显。疼痛评分2分。（3.6）

主诉右上肢疼痛仍存在，考虑与训练强度大有关，疼痛评分3分。（4.18）护理程序P3体温升高：监测体温37.8℃（3-1）I31、床上温水擦拭；2、定时测量并记录体温；3、保持合适的环境温湿度；4、给予清淡、易消化的流质或半流质饮食；5、鼓励病人多饮水；6、保持皮肤清洁，及时更换衣裤。O3：患者连续3天体温平稳，波动在正常范围内。（3-0515:20）护理程序P4有误吸的危险：洼田饮水实验4级（3.1）I41.进食环境：保持安静，避免嘈杂的环境，告知进餐时避免讲话，集中注意力；2.进食体位：抬高床头45度或以上,30度半坐位,缓慢进食,防止食物反流.3.进食器具：勺子,为了方便送入,每口的量为半勺,不能用吸管喝水,最好是使用带有切口的纸杯子，有助于防止颈部过于伸展,4.食物的种类:高蛋白﹑高维生素﹑易消化,密度均一,有适当粘性，不易松散；不在黏膜上残留的食物,可选择软饭,半流质或糊状,胨状,果冻、布丁、蛋羹、豆腐避免粗糙,干硬,辛辣等刺激性食物.O4:住院期间未出现误吸，洼田饮水实验2级。（4.20）护理程序P5高血压：入院时监测患者血压140/100mmHg（3.1）I51.多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺激的食物为宜，忌烟酒。2.适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。3.注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。4.注意安全，意识不清时加床挡。

5.避免屏气或用力排便。6.根据病人的性格特点给予指导，训练自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素。7.定时监测血压，遵医嘱予降压药应用，异常值及时处理。O4：配合非洛地平缓释片及厄贝沙坦氢氯噻嗪片应用，患者血压较前明显下降，监测血压120/75mmHg（4.20）护理程序P6营养失调：低于机体需要量，监测血红蛋白124.4

g/L，白蛋白：31.9g/L。I61.了解病人进食习惯，尽量选择适合病人口味的食物；2.指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。

4.病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快5.定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。O6：复测白蛋白值33.3g/L，患者未出现体重明显下降现象。护理程序P7：患者不能有目的地移动躯体：偏瘫，brunnstrom分期右上肢2期，右手1期，右下肢2期（3.1）I71.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动；2.协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动；3.协助病人翻身，更换体位；4.保持肢体功能位；5.在移动病人时保证病人的安全；6.指导病人循序渐进的活动；7.预防不活动可能导致的并发症；8.遵循康复计划进行康复锻炼，指导患者积极康复锻炼的重要性。O7:患者生活需求得到满足，康复计划实施后患者Brunnstrom分期右上肢3期，右手2期，右下肢4期。（3.31）护理程序P8便秘：患者排便时费力、疼痛。（3.1）I81.提供良好的排便环境以方便病人如厕；2.尽可能使病人以习惯姿势排便；3.指导病人养成定时排便的习惯；4.适度的运动，指导家属给予腹部环形按摩；5.指导病人多食高纤维食物；6.每日液体摄入量不少于2000ml；7.遵医嘱给予齐容润肠口服液及通便剂开塞露应用。O8:患者先平均1～2大便一次，无明显疼痛不适主诉。（4.20）护理程序P9：睡眠形态紊乱：患者难以入睡，家属代诉有昼夜颠倒现象。（3.1）I91.尽量减少白天的睡眠次数和时间；2.提供适宜的睡眠环境；3.睡前避免喝咖啡或浓茶；4.提供帮助睡眠的护理措施；5.缓解疼痛，给予舒适的体位；6.指导病人使用放松技术；7.减少对病人睡眠的干扰；8.必要时遵医嘱给予艾司唑仑应用。O9:患者主诉住院期间配合康复锻炼白天睡眠时间减少，夜间平均睡眠时间5～6小时，有少许疲倦感。（4.20）护理程序P10自理能力缺陷：患者自理能力评分40，不能独立进餐、洗漱、沐浴、入厕等。(3-1)I101.鼓励病人从事部分生活自理活动和运动；2.呼叫器放在病人手边，随时给以协助；3.常用物品放在病人容易拿到的地方；4.及时提供便器；5.协助做好便后清洁卫生；6.鼓励病人逐步完成各项自理活动。7.指导患者进行穿衣训练、床上翻身等。O10:患者住院期间生活得到满足，ADL评分55分。护理程序P11有受伤的危险：患者跌倒坠床评分为45分。（3.1）I81.挂标示牌提醒，指导病人使用传呼系统；2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识；3.将病人的常用物品置于易拿取的地方；4.保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的照明器材；5.保持地面清洁无积水；6.在淋浴处提供防滑垫；7.病床调整到安全高度；8.指导患者躺于床中央并使用床栏以避免坠床；9.嘱其缓慢改变姿势；10.使用正确的方法运送病人；11.告知病人跌倒时的应对方式，以免造成伤害；12.告知家属有关导致跌倒的危险因子及减少危险因子的方法。O8:住院期间未有意外受伤。（4.20）护理程序P12有下肢静脉血栓形成的危险：患者长期卧床（3.1）I91.指导床上被动运动，如踝泵练习、股四头肌等长收缩、肢体被动按摩等；2.定期监测小腿周径变化；3.及时给予血管彩超检查，监测凝血指标；4.给予气压波治疗仪预防性治疗；5.指导多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等降低血液粘稠度的食物；O9:未有血栓形成，监测凝血指标均正常。（4.20）护理程序P13有皮肤受损的危险：braden评分16分。(3.1)I131.病室环境及卫生处置：将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。2.每日进行全身皮肤擦浴，3.按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。4.保护皮肤，祛除压力：避免局部皮肤长期受压，对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕，使其不直接接触床面，减轻身体压力，5.增进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位3～4次，改善患者营养状况，对营养不良者进行原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食，增加机体抵抗力和组织修复能力。6.鼓励患者尽可能进行自我活动。O13：患者未发生压疮。（4.20）

康复工程健康宣教1.良肢位摆放2.Bobath握手3.床上翻身训练指导4.桥式运动5.轮椅转移训练6.穿脱衣训练良肢位摆放康复手段的一种目的：为了保持肢体的良好功能将其摆放在一种位置或某一种姿势。优点：1.针对偏瘫患者容易出现的人体抗重力肌痉挛（上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛）有很强的干预功能。2.有效预防肩关节半脱位。3.配合康复训练可降低致残率，提高生活质量。良肢位摆放分类：卧位：仰卧位，健侧卧位，患侧卧位。轮椅良肢位：上、下肢。仰卧位患侧上肢，肩胛骨尽量向前伸，在肩胛骨下垫一软枕肩关节外展与肢体呈45度角肘、腕关节伸展，掌心向上手指伸展略分开，拇指外展腰髋部位下垫软枕，髋关节稍内