产前保健及高危因素

陈文彦公共卫生妇幼项目产前保健及检查产前检查可以为孕妇提供系列医疗和护理建议经过对母胎监护，及早发现和预防并发症，减少不良影响正确的检查手段和医学建议是降低孕产妇和围产儿死亡率的关键产检时间首次检查：无合并症者孕10周，有异常情况者酌情孕期共7次：16,18-20,28,34,36,38,41。初产妇应在25,31,40周各增加1次，共10次高危妊娠者酌情增加检查内容病史：年龄；孕产史；职业；月经史；既往妊娠及病理妊娠情况；本次妊娠情况（保胎、用药）核对孕周，推算预产期；全身检查：BMI，对BMI明显升高者进行生活和行为指导。

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口腔检查心肺听诊水肿检查内容产科检查：宫高，腹围，胎位，胎心阴道检查：孕6-8周进行，无孕期查体者做TCT？酌情做阴道镜检查骨盆测量：只测出口横径，其它外测量经线已经废弃检查内容辅助检查：血、尿常规，肝肾功能，病毒系列（乙肝、丙肝、HIV、梅毒），血型（ABO、RH）GDM：孕24-28周做75g糖耐量试验，空腹（5.1），1h（10.2），2h（8.5），只要有一项超过临界值即诊断GDM产前筛查血清学检查省市卫生局资质认证早孕期11-13+6周：NT(颈项透明层厚度），母血β-HCG，PAPP-A(妊娠相关蛋白的缩写）中孕期14-20周：二联或三联筛查有异常者做CVS（绒毛取样）、羊水培养、脐血培养、无创DNA神经管畸形高危者：B超检查超声检查无异常情况者建议第1次在11-13+6周，有流血、腹痛者酌情；第2次：18-24周第3次：30-32周第4次：38-40周有异常情况者酌情增加。其中，第2次检查尤其重要，为系统超声检查（俗称大排畸），包括头颅、颜面、脊柱、心脏、腹部脏器、四肢、脐动脉等超声检查正常情况下，孕期4-5次B超已经足够有异常情况如腹痛、流血、胎动异常、发育过快或慢，酌情增加检查次数软指标NT，鼻骨缺失（发育不良），肱骨股骨短小，肠管强回声，心脏强回声，心脏结构异常，三尖瓣返流，肾盂扩张，脉络膜囊肿等。胎心电子监护孕34-36周开始，1次/周37周后可1-2次/周高危者增加次数特殊检查TORCH：孕妇有症状或超声检查异常时检查，TORCH-IgM（+）要判断是否原发感染注意：母亲感染不一定胎儿感染，确认需进一步检查（羊水？）FFN(胎儿纤维连接蛋白）及超声评估宫颈长度：长度‹2.5cm者结合FFN（+）可以判断真性早产。甲减筛查：孕妇合并率约0.9%，对高危病例（？）可筛查，但没有证据支持对所有孕妇的检查。产前诊断行业管理规定；指证：35岁以上，筛查高危，生过患儿，超声软指标，夫妇一方染色体异常。技术：CVS即绒毛活检（10-13+6周）；羊水细胞培养（16-22+6周）；脐血培养（18周后）无创DNA?孕期高危因素的筛查母体的健康及营养状况和胎儿的生长发育密切相关孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施孕妇掌握的保健知识水平与分娩方式有关，孕期保健知识水平高者与知识水平低者相比，自然分娩率高，而滞产及难产率低。孕妇掌握孕期保健知识，对保障孕妇顺利分娩十分必要。孕期不良环境不仅影响胎儿健康,还能导致一系列成年期疾病的发生,这就是近年来国际上提出的健康与疾病的发育起源学说通过定期产前检查进行孕期监护，有助于及时发现和处理高危妊娠

高危妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症，以及不良的环境、社会因素等，均可导致胎儿死亡、胎儿生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病等，构成较高的危险性，从而增加了围产期的发病率和死亡率。高危因素

不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史生殖道手术或生殖道畸形，容易出现骨盆狭窄、产道异常有无胎儿的畸形或幼儿智力低下孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传史

身体素质：肥胖，肥胖的女性妊娠期并发症较多。曾患过影响骨骼发育的疾病，如佝偻病、结核病等。营养状态比较差。

年龄：小于16岁或大于35岁。年龄大于35岁的孕妇属于高龄产妇，染色体不正常胎儿的几率较大，早产机会较多，容易发生妊娠期并发症。而且由于骨骼及生理因素，高龄孕妇顺产的机会也可能减低，新生儿遗传缺陷发生率明显较高。身高：身高在145厘米以下，体重不足40公斤或超过85公斤，骨盆狭窄，容易发生难产。多年不育经治疗受孕者

血型：女方血型是O型，而丈夫血型是非O型；或女方血型为Rh阴性而丈夫血型为Rh阳性者，则会出现母婴血型不合，导致新生儿溶血症。患有内科疾病：如原发性高血压、先天性心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾脏病、肝炎、贫血、内分泌疾病等。

妊娠期异常情况：妊娠高血压疾病、孕期出血、胎盘异常、过期妊娠、羊水过多、胎儿过大或过小、胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、胎盘位置异常等。妊娠期估计分娩有困难：如骨盆狭窄、胎位不正、脐带异常、头盆不称以及可能出现产后出血、产后感染或产后休克等。

妊娠合并病毒性感染：如巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒等。妊娠早期接触有害物质：如放射线、农药、化学毒物及服用对胎儿有害药物。其他情况：巨大儿、多胎妊娠等情况。有妊娠合并症及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者转诊。孕期用药

大多数药物可通过胎盘作用于胎儿，对胎儿造成直接或间接的影响，而胎儿不同发育时期对药物的敏感性不同，因此，孕期必须慎重、合理用药，以避免或减少药物对胎儿的影响。药物的安全性分级

美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对胎儿的危险性分为A、B、C、D、X5个危害等级。在妊娠期,尽量选用A级或B级药物,慎用C级药物,权衡利弊下使用D级药物,禁用X级药物,能单独用药就避免联合用药,能用结论较肯定的药物就避免使用新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物.严格掌握用药计量和时间,及时停药.A级:在有对照组的人体研究中,证实对胎儿无危害,此类药物很少,如适量的维生素.B级:动物研究提示对胎儿无危害性,但缺乏人类研究,或对动物有不良影响,但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响,如青霉素.C级:缺乏动物及人体的充分研究,或在动物研究中对胚胎不利,但缺乏对人类的对照研究.许多妊娠期常用的药物属于此类,使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响.如庆大霉素.

D级:有证据表明对胎儿有危害,但用药后对孕妇有绝对的好处,如孕妇有严重疾病或受死亡威胁继续用药时,可考虑使用,例如酰胺咪嗪、苯妥英钠、盐酸四环素等.X级:有确切的证据表明对胚胎有危险,禁用于妊娠期或将要妊娠的妇女.例如异维甲酸、乙烯雌酚等.

临床常见的高危妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，而胰岛素分泌量不能相应增加，易出现GDM对母儿的影响及程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不良者，对母儿影响极大，母儿近、远期并发症仍较高。如：胚胎发育异常甚至死亡，羊水过多，孕妇远期患糖尿病几率及心血管系统疾病发生率增加；巨大儿，胎儿生长受限，新生儿呼吸窘迫，新生儿低血糖等妊娠合并心脏病心脏病患者应进行产前咨询，根据心脏病种类、病变程度、心脏功能等综合判断耐受妊娠的能力。心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。孕妇血容量较孕期增加，32-34周达高峰，是最容易发生心力衰竭的时期。石莲子镇1病例.产后出血产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症。病因包括：子宫收缩乏力、胎盘因素（胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘部分残留）、软产道裂伤、凝血功能障碍。处理：对症、迅速止血，补充血容量纠正休克，防止感染。胎儿宫内监护早期妊娠行超声检查,非常重要。中期妊娠产前检查测宫高、腹围及超声检查判断胎儿生长发育情况，并定期监测胎心率变化。晚期妊娠另需计数胎动（<10次/12小时提示胎儿缺氧，简单有效）；胎儿电子监护等。

妊娠期常见症状及处理消化系统症状

孕早期出现不同程度的恶心、呕吐，大多数孕妇可以忍受，少数孕妇症状严重，甚至发展为妊娠剧吐。治疗只能减轻症状，不能完全缓解。出现恶心、呕吐者，可用维生素B6，10-20mg,每日3次口服；消化不良者，给予胃蛋白酶0.3g