合理应用抗菌药物2

合理应用抗菌药物梅河口市新华医院医务科曹玉凤2014.4合理用药的意义抗菌药物曾经为人类战胜感染性疾病做出了巨大的贡献，但随着人们的滥用抗菌药物的行为，已经出现了无药可医的超级细菌。（印度出现了能够编码Ⅰ型新德里金属的细菌，对绝大多数抗菌药物不再敏感—泛耐药性）为了保证我们中华民族能够生生不息的繁衍，我们医务人员必须规范我们的用药行为，合理使用抗菌药物。磺胺类

(百浪多息)1932年12月，多马克及其合作者经过千百次实验，发现百浪多息(红色染料)有抑制细菌繁殖的作用，于是开创了化学药物治疗感染性疾病的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。抗菌药物的辉煌发展史1928年弗莱明(英国细菌学家)发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！一．相关名词：1.抗生素（antibiotic）:对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物叫抗生素。（后来将抗生素的半合成衍生物等也叫抗生素）2.抗菌药物(antibacterialagent)：抗生素及化学合成药物都叫抗菌药物。例如：青霉素、磺胺类药、氟喹诺酮类药、呋喃类药等。3.抗微生物药物（antimicrobialagent）：具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物（包括抗病毒药物，但不包括抗寄生虫药物）。一．相关名词：4.抗感染药物（anti-infectiveagent）:用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫类药物5.化疗药物（chemotherapeuticagent）:包括抗微生物化疗药及抗肿瘤化疗药。

强调：“抗菌素”这个词已不再使用。6.抗菌谱（antibacterialspectrum）:是指抗菌药物的抗菌范围。广谱抗菌药物对多种病原微生物有效，如四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、广谱青霉素、和头孢菌素等。窄谱抗菌药物的抗菌范围较小，如氨曲南（用于治疗敏感需氧革兰氏阴性菌所引起的感染），而异烟肼，只对结核分枝杆菌有效。一．相关名词：7.抗菌药物后效应（postantibioticeffect,PAE）:是指细菌与抗菌药物短暂接触，当抗菌药物浓度下降至低于最低抑菌浓度（MIC）或消失后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，通常以时间（小时）表示。PAE是抗菌药物药效学的一个重要特性，在设计抗菌药物给药方案和指导临床合理用药方面具有重要意义（如阿奇霉素，使用3天停药2天或使用5天停药3天就是这个道理。）8.二重感染（superinfections）:正常人的口腔、鼻腔、肠道等处有多种多样微生物寄生，由于相互竞争而维持相对平衡的共性状态。长期使用广谱抗菌药物后，敏感菌株的生长受到抑制，不敏感菌株大量在体内繁殖，从而引起新的感染叫二重感染，也叫菌群交替症。一．相关名词：9.序贯疗法（SequentialAntibioticalTherapy,SAT）：又称为转换疗法（Swiththerapy）或降级疗法（Stepdowntherapy）方法：既可以是同一药物不同剂型间的转换，也可以是高一级药物或同一级的不同药物之间的转换。目的：主要是降低医疗费用，增加患者舒适性，最大限度减少院内感染和医院垃圾。跟踪疗法（Follow-ontherapy）:是指用抗菌药物治疗严重感染时，初期采用胃肠道外给药（一般为静脉给药2-3天），当病情一经改善即迅速转换为口服给药（一般为7-10天）的一种治疗方法。（是目前国内外较常用的一种治疗方法）一．相关名词：10.病原治疗也叫靶向治疗（pathogen-orientedtherapyorpathogen-directedtherapy）:是根据细菌培养、药敏结果选择药物。这是理想之选择.为保证细菌培养、药敏结果的准确性，必须保证在用药前取标本！用了抗菌药物哪怕是一次用药后再去取标本培养细菌，结果几乎是“0”，象医院感染、重症社区感染有相当一些病例培养结果的可靠性是值得怀疑。这不是说我们的检验师水平如何，而是我们取的标本是否是多日使用抗菌药物后取得的标本。提倡血液检测。一．相关名词：1.不良反应（adversereaction）：主要是指与药物有关的不良事件（adverseevents）,它包括毒性反应、变态反应、二重感染等。2.正确判断不良事件与药物因果关系：（1）是恰当处理不良事件的前提；（2）不良事件发生与用药的时间关系，是否有可靠的其他解释？有否相关权威报道？（3）是否由药物引起的？是由什么药物引起的？是否与给药方案有关？（浓度高？给药速度快？）二.使用抗菌药物的法律依据卫生部第84号令《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日实施,共计6章59条是我国抗菌药物使用的第一部具有法律效率的文件抗菌药物临床应用的原则：安全、有效、经济。抗菌药物临床使用实行分级管理，分为三级即：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。1.抗菌药物的分级管理非限制使用级抗菌药物:疗效确切；使用安全，不良反应较少；对细菌耐药性影响较小；价格相对较低；被授权的医师可根据病情的需要,合理选择抗菌药物，规范开具处方。1.抗菌药物的分级管理限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；授权医生可以开药使用，越级使用需要进行审批，审批后使用；1.抗菌药物的分级管理特殊使用级抗菌药物新上市药不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药导致严重后果的抗菌药物其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少药品价格昂贵应有严格临床用药指征或确凿证据,经抗感染专家会诊同意,处方需高级职称医师签名2.抗菌药物临床应用管理办法对抗菌药物使用、管理的相关要求：1.预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；2.严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。3.门诊不得使用特殊使用级抗菌药物；2.抗菌药物临床应用管理办法疗区使用特殊使用级抗菌药物必须按照流程:A：有病原学检测支持；B：有具有临床经验的感染科专家及临床药师会诊；C：经过科室主任审批、报请医务科审批；D：由具有特殊使用级抗菌药物处方权的副高级以上职称的人员开具使用；2.抗菌药物临床应用管理办法E：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，（可以在临时医嘱中下达1次）越级使用抗菌药物的理由必须详细记录在病程记录中；如需继续使用，需在长期医嘱中下达医嘱，并按照使用流程在24小时之内补办相关手续，并在病程记录中记录。2.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物使用预警机制：1.主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报全院；2.主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3.主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏实验结果选用；4.主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪检测结果，再决定是否恢复使用，三.抗菌药物治疗性应用的原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：使用抗菌药物治疗方案的制定5.根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。6.强调综合治疗，提高机体抵抗力7.强调个体化给药

2.抗菌药物临床应用管理办法相关指标要求：1.使用限制使用级抗菌药物病原学送检率≥50%；2.使用特殊使用级抗菌药物病原学送检率≥80%；3.住院患者抗菌药物使用比例≤60%；4.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；三抗菌药物治疗方案制定原则（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。三抗菌药物治疗方案制定原则给药途径：2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。三抗菌药物治疗方案制定原则（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。三抗菌药物治疗方案制定原则（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。三抗菌药物治疗方案制定原则（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。三抗菌药物治疗方案制定原则联合用药：4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。三抗菌药物治疗方案制定原则联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。联合用药的注意事项1.联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用2.联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合3.联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性

防止盲目的组合5.抗菌药物大致分为4大类：I类：繁殖期或速效杀菌剂，如β-内酰胺类Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）Ⅰ类引起细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药物进入细菌细胞内作用于靶位。Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋红或青+氯）Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的Ⅰ类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。（有争议）联合用药应有明确的针对性，

防止盲目的组合Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）联合用药应有明确的针对性

防止盲目的组合患者方面的重要因素是什么-是不是细菌感染患者本身情况（基础疾病、年龄、肝肾功能等）哪个部位感染可能的感染细菌选择的抗菌药物种类对你选用的抗菌药物了解多少给药的最佳途径是什么最适合的剂量是多少培养结果汇报后，最初的治疗方案是否需要调整治疗的理想期限为多久或长期用药细菌是否产生耐药四.抗菌药物应用之前的思考五.抗菌药物：治疗用药(I)青霉素类对多数球菌、除脆弱类杆菌以外的各种厌氧菌、螺旋体等所致感染仍属首选G-杆菌敏感性差异较大，故先经验性用药，后参照药敏调整绿脓杆菌感染:首选低毒、高效药物头孢他啶、头孢哌酮、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林、氟喹诺酮类氨基糖苷类对厌氧菌无效，亦不宜用于溶血性链球菌、肺炎球菌等感染六.抗菌药物：治疗用药(II)尿路感染宜用毒性较低，价格低廉的口服抗菌药如复方SMZ-TMP、吡哌酸、诺氟沙星等四环素和氯霉素因其对多种细菌耐药或毒性较大已限制使用，但对立克次体病、布鲁菌病、弧菌属感染、衣原体感染、支原体感染、回归热、钩体病等为首选药或选用药氯霉素可作为厌氧菌感染、流脑、流感杆菌感染、沙门菌属感染、立克次体病等首选或可选药物如致病菌对广谱和窄谱药物同样有效，宜尽先采用窄谱药物金葡菌感染：青霉素敏感株用青霉素；产酶株用苯唑西林；MRSA（耐甲氧西林失误金葡菌）用去甲万古霉素七.抗菌药物：给药途径口服：肠道或尿道感染尤为适用(伴感染性休克者除外)局部：多不主张气溶吸入或鞘内、浆膜腔和关节内注入静滴快速:Ｂ内酰胺类宜快速滴入(30-60min)慢速:-氨基糖苷类(神经肌肉传导阻滞) -氟喹诺酮类(癫痫等CNS症状)-红霉素(静脉刺激)-四环素和万古霉素 -两性霉素Ｂ(室颤或心跳骤停)-磺胺嘧啶(血尿)九.抗菌药物按化学结构分类

国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40％死于抗生素滥用十一.强调抗菌药物的应用

指征下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染1.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案3.给药间隔时间遵循的原则取决于药物的半衰期有无PAE及时间长短以及其杀菌作用是否有浓度信赖性还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系4.时间依赖性抗菌药物非浓度依赖无抗菌药物后遗效应或很短青霉素类和第一、二、三代头孢菌素等建议投药时缩短间隔尽量延长血药浓度超过MIC时间。5.浓度依赖性抗菌药物有较好的PAE（Postantibioticseffect）氨基糖甙类、喹诺酮类建议提高血药浓度适当延长投药间隔时间。6.介于时间、浓度依赖之间的药物非浓度依赖，有一定的PAE碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素投药方法介于两者之间。7.常见感染治疗的最佳疗程脑膜炎双球菌脑膜炎7-10天肺炎链球菌脑膜炎10-14天B型流感嗜血杆菌脑膜炎10-14天A组链球菌咽炎10天中耳炎7-10天细菌性鼻窦炎10-14天肺炎球菌性肺炎体温正常3天G阴性杆菌肺炎〉21天支原体肺炎14天军团菌肺炎21天无人工植入物的心内膜炎草绿色链球菌28天葡萄球菌28-42天腹膜炎10-14天化脓性关节炎14-21天骨髓炎28-42天8.不同年龄的合理应用新生儿和较小的婴儿药物代谢酶发育不全细胞外液容积大，药物T1/2延长血浆蛋白与药物结合能力弱肾功能发育不全9.不同年龄的合理应用老年人肝、肾功能减退，药物清除率降低妊娠妇女血清药物浓度降低(身体组织含水量增多)肝脏负担增加易致肝损害药物通过胎盘可造成胎儿发育障碍

10.经验性用药弊端选择抗菌药物存在盲目性同一部位感染可以是多种细菌感染，经验上判断有时有误部分病人并非细菌感染，造成治疗上失误应用抗菌药物造成诊断和治疗上不规范或失误临床特征及疗效发生改变，造成诊断困难和治疗耐药

十二.预防用药目的在于防止1～2种特殊细菌侵入权衡利弊及应用后能否发生耐药菌感染？应用抗菌药物应针对致病菌及其敏感性,疗程越短越好短程预防时最好用不良反应较小的杀菌剂免疫缺陷者尽量少用或不用预防1.预防用药时机用药时机极为关键应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.5-2小时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）2.外科手术预防用药外科手术分级Ⅰ类手术预防用药原则上不建议预防用药的Ⅰ类手术预防用药的品种预防用药的时机预防用药的疗程联合预防手术切口类别

Ⅰ类切口手术综合性医院：甲状腺切除、乳腺手术、腹股沟疝修补、关节镜检查、颈（内）动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、大隐静脉曲张手术、心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术白内障等内眼手术经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物预防用药使用评定术前、术后3日内只要全身使用过一剂或以上即须计入如术前；术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入术后用药；24小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用；术后48小时内未使用，但出院带抗菌药物不计入预防用药耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应十三.强调综合治疗提高机体抵抗力综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全十五.不合理使用抗菌药物的主要表现无适应证使用抗菌药物选择的抗菌药物不正确用药剂量不合理给药途径不正确忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌抗菌药物用药时间不足或过长不必要的多种联合或重复使用认为越“高档”的抗菌药物越好1.抗菌药物应用不合理的类型

100.00合计

1.4410.严重药物反应

1.209.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌

3.358.治疗疗程太长

6.237.治疗疗程太短(频繁换药)

29.826.术后用药时间太长

22.045.术前用药时间太长

5.874.选用的抗菌药物不恰当

9.383.无预防用药的适应证

8.9