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文档简介

医保定点机构申请书一、申请机构基本信息1.1机构名称填写申请医保定点的机构的名称，需确保与相关证照上的名称一致。1.2法定代表人填写申请机构的法定代表人姓名，需与相关证照上的名称一致，如有异常需在备注中说明。1.3机构地址填写申请机构的详细地址，包括省、市、县/区、街道等信息。1.4营业执照号码填写申请机构的营业执照号码，如有多个营业执照需在备注中说明。1.5经办人填写申请机构的经办人姓名和联系电话，以便医保部门与机构联系。二、申请原因2.1申请原因填写申请机构申请医保定点的原因，如是新开机构或既有机构新增医疗服务项目等。2.2申请类别填写申请机构的申请类别，如定点医疗机构或诊疗科室等。2.3申请项目填写申请机构申请医保定点的具体医疗服务项目，需与申请机构相关证照上的项目名称一致。三、机构资质3.1机构资质证明提供申请机构相关资质证明文件的扫描件，包括营业执照、医疗机构执业许可证、卫生行政部门颁发的主管部门审核意见等。3.2业务负责人相关资质提供申请机构业务负责人相关资质证明文件的扫描件，包括医师、药师、主任护师等专业技术人员的执业资格证书。3.3检验检疫与产品质量检验提供申请机构医疗设备的检验检疫证明文件和医疗器械产品质量检验合格证书等相关证明文件的扫描件。四、诊疗科目4.1诊疗科目填写申请机构可提供的诊疗科目，需与相关证照上的科目名称一致。4.2设备设施提供申请机构诊疗科目所需的医疗设备、医疗器械等相关申报材料的清单和技术参数。4.3诊疗人员提供申请机构各科室的在岗医师、主治医师、副主任医师、科主任等职称人员的执业证书复印件。五、申请材料备注在备注中提供其他申请材料，如机构与医保部门的沟通记录、权属证明文件、外部评估报告等。六、申请人授权声明承诺申请机构提供的申请材料的真实性和准确性，并已授权认可医保部门对其提交的材料进行核查。七、签字填写申请机构的法定代表人签字（加盖公章），并填写签字日期。以上就是医保定点机构申请书的内容和要求。如申请机构的材料不齐全或存在虚假情

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