《医疗事故处理条例》配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署

《医疗纠纷预防与处理条例》病历相关管理规定修改讨论南昌大学第一附属医院质控科伍姗姗项目启动背景介绍刘爱民《病历书写基本规范文件》刘春玲《医疗机构病历管理规定》文件赵学英《卫生部关于修订住院病案首页的通知》文件刘捷《电子病历基本规范（试行）》文件徐锡武《电子病历系统功能规范（试行）》文件徐锡武医生病历书写调研规划刘春玲

《医疗事故处理条例》配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署刘爱民中国医院协会病案专业委员会2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心2015.01.21北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心修订目标1、广泛征求意见2、逐条征求意见3、严谨、求实2014.05.30北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心二、填表式征求意见1、修改方式：删除、修改、新增、保留2、存在问题：除保留外，需要说明理由3、备注：提出人数，职业；其他，如有不同意见的

情况描述总体思路原文件（条款）修改方式存在问题（修改理由）修改结果备注一、分组负责1.《病历书写基本规范》

刘春玲2.《医疗机构病历管理规定》

赵学英3.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》

刘捷4.《电子病历基本规范（试行）》

徐锡武5.《电子病历系统功能规范（试行）》

徐锡武6．医生病历书写调研组

刘春玲总体思路原文件（条款）修改方式存在问题（修改理由）修改结果备注第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。修改1.医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料不一定是病案，包括了一些过渡文件，如：申请单2.影像一般不保存在病案中3.切片不保存在病案中病历是指尚未归档的患者医疗记录，包括一些与医疗相关的文书，如：知情同意书。20人病案管理15人临床医师5人案例1病历书写基本规范原文件（条款）修改方式存在问题（修改理由）修改结果备注（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。修改1.首页表中罗列了科主任等一系列医师，每位医师都是有行业执照，首页主要是表达医疗的合法性，强调主管医师即可。眀三级医师签名在基层有困难。2.编码员签字要求编码是后填写医师由患者主管医师签名，其余医师可打印或代签名；护士由主管护士签名；编码员纸质首页可以不签名，电子上报版首页要求疾病名称与手术名称由编码员根据国家标准版疾病名称填写及编码后署名。20人病案管理15人临床医师5人案例2住院病案首页部分项目填写说明一、时间安排：（一）2015年1月24日前完成整个工作部署（二）2015年3月10日前召开部分省市反馈意见讨论会（三）2015年3月20日前全国论证（四）2015年3月底汇总修改（五）2015年4月初反馈各省征求意见（六）2015年4月中旬“专家论证”（七）2015年4月底完成任务。工作计划北京市胡燕生

上海市黄

平

天津市

索冠伟

山东省常艳群

广西省伍伟峰

广东省赵淑媛

四川省马

娟

内蒙古张丽敏

江苏省季国忠

陕西省王岐山

江西省伍姗姗

云南省陈

媛

黑龙江省赵莉

河南省刘新奎

青海省

冯建明

福建省陈愉生浙江省

应可净

河北省王炜杰

湖北省

何

艺

湖南省周维强解放军

刘克新二、参加此项工作的部分省市及负责人医生病历书写调研医生病历书写调研医生病历书写调研医生病历书写调研医生病历书写调研医生病历书写调研《病历书写基本规范》

修改说明中国医院协会病案管理专业委员会刘春玲重点内容1.修改目的与内容2.介绍《病历书写基本规范》修改意见表3.填写举例4.修改重点提示一.《病历书写基本规范》修改目的保障患者安全符合法律法规培养医师临床思维病历书写的规范化减少临床医师的无效劳动一.《病历书写基本规范》修改内容原《病历书写基本规范》不准确的内容重复的内容使医师无效劳动的内容需要增加的内容符合现代管理的要求二.介绍《病历书写基本规范》

修改意见稿1.《病历书写基本规范》修改意见内容2.修改方式：删除、增加、修改……3.存在问题:解释修改内容的问题(为什么修改)4.修改结果:将修改后的内容写清楚5.备注:需要说明的内容三.填写举例专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。修改方式:增加内容存在问题:“根据专科需要”用词含糊，不明确具体书写范围，不好操作。修改结果：手术病历须写专科情况。备注：内科系统的病历可以不写专科情况三.填写举例出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。修改方式：内容更改存在问题：出院记录在出院前交给患者，以便患者出院后继续治疗。因此应在出院前完成修改结果：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前完成。四.修改重点提示时限要求：入院记录应当在患者入院24小时内完成首次病程应当在患者入院8小时内完成对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录四.修改重点提示入院记录患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。在电子病历的环境下是否可省略或删减部分内容四.修改重点提示婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。月经情况与本病例无联系的内容应删除，保留与本病例有关的情况四.修改重点提示24小时入出院记录增加“患者入院不足8小时不再书写首次病程记录”四.修改重点提示手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。是否可以不作专项表单，统一改为特殊检查、特殊治疗同意书小结修改后的规范具有可操作性兼顾全国各级医院减少临床医师无效劳动有利于患者安全符合法律法规2015年1月23日

病历首页修改征求意见讨论会

刘婕

主要存在问题全国编码不统一中国文字一字