ICU病人的管道护理

ICU病人的管道护理

重症医学科王苏苏监护仪空气净化器血透机血透管气管插管呼吸机墙壁吸引胃肠减压器胃管TPN微泵输液泵静脉通道引流管

管道护理是ICU护理的重要内容；管道护理质量直接关系到ICU护理质量的高低。与监测有关的管道与输液有关的管道与气道有关的管道与引流有关的管道有创血压监测中心静脉压监测肺动脉导管监测中心静脉导管（CVC）外周--中心静脉导管（PICC）静脉留置针经鼻气管插管经口气管插管气管切开脑室引流管胸腔闭式引流管腹腔双套/三套管T管腹腔/伤口引流管胃管/鼻胃管/三腔管烟卷引流/皮片引流/半管引流造瘘管尿管乳房Y型引流管管道护理的基本原则严格遵循无菌操作原则，加强局部管理；保持管道通畅，防止扭曲、受压、打折；妥善固定，防止管道脱出；准确记录相关数据；根据病情需要，确定置管时间。与监测有关的管道有创血压监测中心静脉压监测有创血压（ABP）监测将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压。对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。有创血压（ABP）监测ABP监测所需仪器设备动脉导管；带有开关的压力连接管；压力换能器；连续冲洗系统；电子监护仪器。有创血压（ABP）监测动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的监护仪上。换能器ABP波形与值有创血压（ABP）管理穿刺前检查侧枝循环情况（Allen试验）换能器与患者腋中线第4肋间同水平；测压前调定零点观察ABP测定值与波形变化每15~20min以肝素稀释液（500mlNS+50mg肝素配制）冲洗1次严格遵循无菌操作原则；妥善固定，防脱出、扭曲及受压等；密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象留置时间48~72小时。有创血压（ABP）并发症感染血栓形成、栓塞与肝素有关的血小板减少症其他机械性和技术性并发症如假性动脉瘤、局部血肿等。中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。中心静脉压监测置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成CVP测定的简易装置进行测量。中心静脉压监测CVP正常值是5~12cmH2OCVP<2.5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP>15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP不能反映左心功能中心静脉压监测管理密切观察伤口情况，注意有无感染征象。隔日更换贴膜，有渗出时随时更换。交接班时注意导管在体外的刻度以确定其在体内的深度。各项操作严格遵循无菌操作原则。注意CVP变化情况，如有异常及时报告医生处理。CVP与BP结合对血容量的评估CVP血压临床意义低低有效血容量不足或输液不够，需快速补液低正常①有效血容量开始得到补偿；②血容量尚未补偿，但由于儿茶酚胺的作用，血压可维持正常

正常正常有效血容量已补足，休克已纠正

正常低①有效血容量可能补足，但有轻度心缩无力；②有效循环血量仍不足，此时可较缓慢输液，使CVP逐渐升至12cmH2O也是安全的；③血容量已补足，但由于血管收缩剂的作用，肺容量血管收缩，此时CVP即使在5cmH2O也有可能发生肺水肿，高正常①输液过多，循环过负，应停止输液，或用利尿剂；②肺容量血管收缩，肺循环阻力升高，可适当应用血管扩张剂。

中心静脉压监测并发症感染心律失常血管损伤空气栓塞血栓形成等与输液有关的管道中心静脉导管（CVC）外周--中心静脉导管（PICC）静脉留置针中心静脉导管（CVC）Centralveincatheterization,CVC适用于危重患者的长期液体治疗、血流动力学监测或肠外营养支持常用的途径为经锁骨下、颈内静脉和股静脉穿刺置管。临床目前有普通与抗感染CVC之分，有单腔与多腔多腔CVC导管，导管的每一腔彼此独立，分别开口于导管末端，可同时输入多种营养液或进行药物治疗和取血。管理方法同CVP监测的管理。抗感染单腔普通双腔三腔导管普通单腔经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）最常选用的静脉是肘部的头静脉、贵要静脉、正中静脉。穿刺点选肘窝下两指处为宜。使用此方式，易于护理，对患者日常活动影响较小。经外周穿刺中央静脉导管(PICC)PICC管理适应证需要长期输液，外周静脉条件很差的患者；早产儿（23～30周）；输入具有刺激性或毒性的药物进行治疗的患者；长期输液及家庭病床的患者。禁忌证患者肘部的静脉条件太差；穿刺部位有感染或损伤；乳癌术后患侧手的血管。中心静脉穿刺置管后管理滴速的观察（一般可达每分钟80滴）液体渗漏的观察（抽回血）敷料及输液管的更换（观察穿刺点情况）导管留置期并发症静脉血栓形成空气栓塞静脉留置针可减少普通钢针对穿血管、渗液、并发机械性静脉炎等种种弊端。静脉应选择柔软而富有弹性并且走行较直的静脉，避免选择穿刺静脉上方有静脉瓣的静脉。一般尽量避免选择下肢静脉。选择套针的原则是：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细最短的套针，同时应考虑患者的年龄，静脉局部条件，输液的种类、治疗时间和患者活动需要。套管针留置期间的护理严格无菌操作，保持穿刺点无菌、干燥。固定牢靠，但不宜过紧，以免引起不适。每次输液前及输液后检查穿刺部位及沿该静脉走向有无红、肿、热、痛，有无静脉硬化，询问患者有无不适，如果发现异常应及时拔除导管（美国静脉输液治疗学会的标准是外周静脉留置时间为72h，目前我国尚无统一标准）为了减少静脉炎的发生，穿刺点局部可涂擦一些扩张血管的药物，如硝酸甘油贴剂。与气道有关的管道气管内插管是急救、重症监护领域最常用的呼吸道通畅的方法。人工气道气管插管气管切开经鼻气管插管经口气管插管经口气管插管管理经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机相连，进行机械通气；是临床应用最普遍的人工气道法。注意用两条长胶布交叉环绕将导管固定妥当，防止上下移动；在导管固定时要放置牙垫，防止病人双齿咬合时，夹闭气管导管，造成窒息。插管期间，每4h气囊发放气，每次5～10分钟，以防气管壁压伤。经鼻气管插管管理经鼻将气管插管导管置入呼吸道的人工气道法。经鼻气管插管较经口气管插管具有患者较易耐受，维持时间长，易固定，易做口腔护理等优点。脑外伤明确或可疑有颅底骨折的患者，禁忌经鼻插管。用一长胶布，从中间剪开一部分后，宽的一端贴在鼻翼上，另一端两条细长的胶布分别环绕固定气管插管的外露部分。气管插管管理气管插管时间不宜过长，以免引起喉头损伤或水肿拔管指针：

全麻转浅，呼之能应咳嗽、吞咽等反射比较灵活呼吸功能各项测定已正常，停止供氧，吸入空气一段时间后无缺氧症状。拔管前将气管内分泌物反复吸净，肺部听诊呼吸音清晰，两肺均无罗音，将气囊内的气体放掉，然后拔管拔管后密切观察呼吸道是否通畅，通气量是否足够，皮肤和黏膜等色泽是否红润。气管切开造口置管气管切开造口置管是指利用气管切开的方式在气管上造口并置入气管套管的人工气道法。气管切开造口置管的目的并不一定是为了连接呼吸机，还可作为气管上1/3部位以上水平占位性病变造成上呼吸道梗阻时，为保持气道通畅所采取的气道短路法；更可作为长期昏迷或不能主动排痰患者被动吸痰的有效措施。固定气管套管的带子系于颈部，打成死结以保证固定牢固。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿；切口早期可通过凡士林纱布填塞来减少创面出血。最后注意用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

气管切开造口置管管理床边应备有氧气、吸引器、气管切开器械、吸痰盘及另一付同号气管套管。保持套管通畅：经常吸痰，若为银制的气管切开套管每日应定时清洗内管并煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。保持下呼吸道通畅，加强气道湿化。防止伤口感染：做好气管切开置管处局部换药。如已发生感染，可酌情给以抗生素。防止外管脱出：经常检查套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等，均可导致外管脱出。气管切开造口置管并发症皮下气肿（多在切开后12h内出现，局限于颈部）伤口出血（因长期带管，血管壁摩擦破溃所致）气管内套管阻塞（因管腔窄小，呼吸道分泌物粘稠不易咳出又未能及时湿化而形成痰痂阻塞）套管脱出（因系带过松，病人强烈咳嗽将其喷出）。人工气道护理室内温度（22°C）、湿度（相对湿度90%以上）床边备氧气、吸引器、吸痰盘（消毒石蜡油、冲洗吸痰管的无菌水、吸痰管、无菌手套）气管切开器械及急救药品。保持气道通畅，经常吸痰。加强人工气道湿化，定时雾化。妥善固定，防止管道脱出或上下移动。若咳嗽反射恢复、呼吸道分泌物能有效咳出，全身情况好转，可考虑拔管。人工气道患者

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大拇指—大便食指—有痰小拇指—小便实心拳—疼痛空心拳—口渴判断患者所要表达的意图满足患者各种需求人工气道的湿化①保证充足的液体入量，每日2500ml～3000ml。②加热湿化器，湿化器温度控制在31℃～33℃。③气道内持续滴注湿化液（0.45％的盐水）。④气道冲洗：2％NaHCO3或NS，以吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸气时注入气道。给予吸痰或叩背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。⑤雾化吸入⑥病房可采用地面洒水、应用空气加湿等方法使室内相对湿度达到50％～70％。气道湿化的标准①湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；②湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块咯出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。应加强湿化。③湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。减少湿化液滴入。吸痰注意事项动作要轻、稳、准、快，时间不宜超过15s。在吸痰前、后适当吸入100％纯氧1～2min。注意心率、血压和血氧饱和度等参数变化。观察痰液的性质、颜色和量，判断痰液粘稠度。注意吸痰顺序，先吸口咽部，（换管）再吸气管内，然后放松气囊再吸气道深部痰液，以免口咽分泌物在放松气囊时下行进入气管。病情危重或分泌物较多时，将吸痰与吸氧交替。痰液粘稠不易吸出时，给予NS或2％NaHCO32～5ml冲洗后再吸痰。痰液粘稠度判断Ⅰ度（稀痰）：米汤或泡沫样痰。吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示感染较轻或湿化过度，适当减少滴入量和次数同时增加吸痰次数。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染措施；白色粘痰有可能与气道湿化不足有关，需注意加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染，需抗感染治疗或已采取的抗感染措施无效需调整治疗方案；极粘稠痰不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。与引流有关的管道脑室引流管胸腔闭式引流管腹腔双套/三套管T