普外科课件资料：急腹症

外科急腹症浙江大学邵逸夫医院普外科陈定伟一、概论

１、急腹症（acuteabdomen)的定义

是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其特点为发病急、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。２、急腹症的范畴

炎性感染：分急性化脓性(急性化脓性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎及胆管炎等)和急性非化脓性(急性坏死性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性节段性小肠炎等)两种；

脏器破裂或穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、自发性膀胱破裂等；

脏器梗阻：胃肠道、胆道、阑尾及输尿管各空腔脏器的梗阻、绞窄；

腹腔脏器急性出血：肝癌破裂出血、宫外孕

腹腔脏器的急性损伤。３、急腹症腹痛的病因1）炎性作用：细菌、毒素感染；2）化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液、化学物等的刺激；3）机械作用：外力创伤、自发损伤、异物、结石阻力、寄生虫等导致结构改变的刺激；4）局部缺血作用：缺血缺氧、营养物质不足及代谢物的淤积等。1）真性内脏痛(truevisceralpain)：因内脏的传入神经终末受刺激所致。其特点是钝痛或绞痛，呈弥散的痛觉，定位模糊、不准确。病因有：⑴空腔内脏壁肌层张力的改变：内脏缺血、炎症、理化因素刺激、平滑肌痉挛或强烈收缩、管壁的痉挛或膨胀等引起；⑵实质性内脏包膜的受压迫：内脏充血、肿大或外邻压迫等引起。４、急腹症腹痛的发生机制2）体性痛(somaticpain)：因腹壁、腹膜壁层及肠系膜受到炎症、理化因素、扭转、牵拉等刺激，引起分布于这些组织的有髓鞘化脊髓神经纤维的疼痛冲动，沿肋间神经等的脊髓传入纤维达到脊髓后角，经突触后达第二神经元的脊髓丘脑束，终于丘脑尾部，传至丘脑他部和大脑皮层的感觉区而产生腹痛感觉。其特点是呈针刺样锐痛，持续性，定位准确，与病变内脏所在部位相符合，常伴有明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛以致强直。3）牵涉痛(放射痛referredpain)：因来自内脏神经纤维的冲动，在脊髓中扩散至相应的脊神经所致。分躯干性牵涉痛和内脏性牵涉痛两种，其特点如下：

⑴牵涉痛来自于腹内某一脏器的刺激，但疼痛的感觉却产生在另一部位(腹壁、胸、背部及远离腹部处)；

⑵腹部以外疾病，可以引起腹部的感应性疼痛，及非腹部疾病产生腹部的假性腹痛；

⑶牵涉痛的局部定位，也符合皮肤节段分布。二、鉴别诊断的临床分析（一）、病史（二）、体格检查（三）、辅助检查急腹症的诊断方法：急腹症发病急骤，病变迅速，病情复杂，要求外科医生在最短的时间内作出正确的诊治。这要求医生必须做到：1、详细收集病史2、认真分析病史3、做好全身体格检查4、实验室及影像学辅查5、全面而客观的临床判断（一）、病史１、现病史２、月经史３、既往史１、现病史：将腹痛作为重点腹痛发生的诱因腹痛的部位腹痛发生的缓急腹痛的性质腹痛的程度兼顾消化道症状和其他症状急腹症腹痛的诱因饱餐后或夜间空腹→胃或十二指肠穿孔酗酒或饱食后→急性胰腺炎过食油腻或情绪变化→胆绞痛剧烈活动之后→肠扭转或尿路结石饮食不当或喝牛奶后→克隆病腹内压增加→嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤蒂扭转、脓肿破裂感冒、过度劳累→急性阑尾炎腹部外伤后→内出血或胃肠道破裂急腹症腹痛的部位一般来讲，疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致。（二）、体格检查１、全身检查２、腹部检查３、肛门检查急腹症腹部体征的临床意义视诊1、体位仰卧或侧卧，大腿屈向腹部→急性炎症侧卧→病变在卧侧下肢不敢伸直→髂窝脓肿弯腰→阑尾炎坐位→胰腺炎2、腹壁皮下血肿、瘀斑→外伤脐周皮下出血(Cullen征)→急性出血坏死性胰腺炎、宫外孕破裂出血腰部皮下出血(Grey-Turner征)→急性出血坏死性胰腺炎脐周静脉曲张→下腔静脉或髂静脉阻塞脐凹消失或凸出并能推动→脐疝、腹内压高脐固定不动→恶性肿瘤3、腹形弥漫性腹膜炎→炎性感染、巨大囊肿局部隆起→肿瘤、疝、空腔脏器膨胀、局限性脓肿、积液腹部凹陷或舟状腹→过度呕吐、腹泻、腹膜炎早期、溃疡病穿孔早期、输尿管结石发作、恶病质4、腹式呼吸运动全腹减低→急性腹膜炎、大片腹壁炎一侧减低→急性肝炎、右侧膈下感染、胆囊炎5、蠕动波上腹球形隆起蠕动波→幽门梗阻中腹较弱而不规则蠕动波→急性肠梗阻中腹明显而方向不定蠕动波→慢性小肠梗阻阶梯状蠕动波→低位空肠梗阻、回肠梗阻触诊1、压痛腹壁压痛→腹内脏器受累，病变在该处McBurney点压痛→急性阑尾炎Lanz点压痛→阑尾炎Boas点压痛→胆囊炎2、反跳痛(腹肌紧张)临床意义→⑴该处有腹膜刺激或炎症，如急性阑尾炎、腹膜炎；⑵肠袢膨胀。腹肌板状强直→强化学刺激(消化性溃疡急性穿孔)叩诊1、腹部叩击痛→该部位腹膜炎症或脏器病变2、叩音鼓音→胃肠道胀气、气腹、肠梗阻浊音或实音→积液、积脓、积血、肿物移动性浊音→腹腔游离性气体、渗出液、漏液、脓液、血液肝浊音界缩小或消失→胃肠穿孔、阑尾穿孔、腹胀、肝硬化晚期听诊1、肠鸣音音调高、音调强→饥饿、过量饮食高调金属音、气过水音→机械性肠梗阻音调低沉、音响弱→早期腹膜炎、腹内感染、低血钾肠鸣音消失→腹膜炎、麻痹性肠梗阻、绞窄性肠梗阻晚期、腹内大量积气、积液、毒血症、低血钾症2、振水音→幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻、腹水3、摩擦音→胆囊炎、脾周围炎、肿瘤4、血管音腹主动脉杂音→高血压病、腹主动脉病变上腹部动脉杂音→肠系膜动脉绞窄肝区动脉杂音→肝肿瘤、肝硬化左季肋部动脉杂音→脾大、脾机能亢进、脾动脉弯曲、脾动静脉瘘、肾动脉狭窄直肠指诊直肠触痛、饱满→阑尾炎、阑尾周围脓肿、腹膜炎、腹腔积脓、腹腔肿瘤、盆腔炎、盆腔脓肿、肠套叠、肠梗阻及膀胱病变直肠不规则硬肿块→直肠癌阴道触痛、饱满、子宫颈举痛、摇摆痛→宫外孕、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿急腹症特殊的辅助检查1、粪便检查便色灰白→胆汁未进入肠道柏油样便→上消化道出血鲜血样便→肛门、直肠出血粘液样便→肠道炎症水样便、粘液脓血便→急性肠道传染病、食物中毒2、腹腔穿刺液不凝血→肝、脾、胰、肾破裂、血管破裂、宫外孕出血、黄体囊肿破裂血性液体→急性出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、肠系膜血管栓塞、肠系膜血管血栓形成、腹内晚期癌肿胆汁样液体→胆囊、胆管、十二指肠穿孔、胆汁性腹膜炎粪臭样脓液→阑尾穿孔、肠憩室破溃、肠穿孔无味性脓液→溃疡病穿孔、阑尾炎、输卵管炎、化脓性淋巴结炎、原发性腹膜炎草黄色清亮液→肠梗阻、结核性腹膜炎暗绿色清亮液→卵巢囊肿破裂急腹症的处理原则1、炎症性或穿孔性急腹症：早期手术。若发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行保守治疗；2、梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症：早期手术，如病人已处入休克，要边抗休克边紧急手术；3、出血性急腹症：内脏破裂出血病人应紧急手术。消化道出血者先保守治疗，待出血停止再择期手术，出血病因及部位不明者，更应保守，保守无效则手术探查；